李波

（浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波315012）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）是指因某種因素導(dǎo)致患兒出生時或在發(fā)育過程中股骨頭脫出髖臼之外［1］。DDH 是小兒最常見的四肢畸形，早期診斷、早期治療是處理DDH的基本原則。治療的目的是恢復(fù)股骨頭和髖臼的正常對應(yīng)關(guān)系（即頭臼同心關(guān)系），以利髖關(guān)節(jié)的正常發(fā)育。目前，DDH 的治療需要根據(jù)患兒年齡，脫位的類型和相應(yīng)的病理變化來選擇不同的治療方法［2］。我院小兒骨科一般將6個月以上，2周歲以下患兒進(jìn)行內(nèi)收長肌切斷，閉合復(fù)位，“人位”石膏外固定治療DDH，石膏矯形固定3個月以上，治療效果滿意。筆者在石膏固定患兒隨訪中發(fā)現(xiàn)，石膏固定期間部分患兒不同程度地出現(xiàn)了皮膚問題，影響治療。因此，2009年8月～2011年5月，筆者改良了石膏護(hù)理方法，并與常規(guī)石膏護(hù)理作比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，按入院先后順序1∶1配對分為觀察組與對照組，配對條件同為基礎(chǔ)加骶管阻滯麻醉下內(nèi)收長肌切斷，閉合復(fù)位，“人位”石膏外固定患兒。觀察組24例，其中，男2例，女22例；年齡5～21月，平均年齡9.3月；雙側(cè)脫位7例，單側(cè)脫位17例，左側(cè)脫位12例，右側(cè)脫位5例；合并其他先天畸形1例，無合并其他畸形23例。對照組24例，其中，男3例，女21例；年齡5～18月，平均年齡8.7月；雙側(cè)脫位5例，單側(cè)脫位19例，左側(cè)脫位15例，右側(cè)脫位4例；合并其他先天畸形2例，無合并其他畸形22例。兩組患兒在性別、年齡、雙側(cè)脫位或單側(cè)脫位及有無合并其他先天畸形方面比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前教會家長為其翻身，學(xué)會皮膚護(hù)理，大小便護(hù)理方法，進(jìn)行心理干預(yù)，減輕焦慮。術(shù)后常規(guī)麻醉后護(hù)理，去枕平臥位，保持呼吸道通暢；保持切口敷料干燥，避免大小便污染；鼓勵患兒多飲開水，適當(dāng)增加粗纖維食物，以利排便；常規(guī)石膏護(hù)理：保持石膏清潔干燥，觀察石膏外露足趾的顏色、溫度、感覺、活動等情況及石膏邊緣皮膚、尾骶部皮膚情況，進(jìn)食勿過飽，防止石膏綜合征，每班床頭交接，教會家長石膏固定后翻身、活動、功能鍛煉方法及減少皮膚受壓、受壓部位局部按摩等皮膚護(hù)理方法。

1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)石膏護(hù)理基礎(chǔ)上改良石膏護(hù)理方法：（1）修剪石膏邊緣，使石膏松緊度適宜，與皮膚容納1手指為宜。石膏邊緣用寬布膠粘貼，避免石膏邊緣皮膚被石膏割傷；（2）術(shù)后第1天，在“人位”石膏模型髖關(guān)節(jié)外側(cè)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方各開一邊長為4～5cm菱形窗口，增加石膏透氣性，窗口邊緣再用寬布膠粘貼保護(hù)；（3）重視石膏固定患兒的門診隨訪及家庭訪視工作，教會家長石膏護(hù)理及皮膚護(hù)理方法。家長應(yīng)傾聽患兒主訴及情緒表達(dá)，定時觀察石膏邊緣皮膚及尾骶部皮膚情況，若石膏內(nèi)皮膚發(fā)癢，可在石膏外面用小木棒輕輕地敲擊，切不可將異物塞入石膏模型內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)石膏內(nèi)皮膚有異常，如劇烈疼痛、有異味等，及時回院檢查。

1.3 評價方法 根據(jù)門診隨訪，“人位”石膏固定3個月石膏拆除后，皮膚受損程度分為優(yōu)、良、中、差。皮膚受損是指皮膚發(fā)生皮疹、皮炎。優(yōu)：無皮膚損傷；良：一處皮膚發(fā)生損傷且受損皮膚直徑＜3cm；中：二處皮膚發(fā)生損傷或受損皮膚直徑≥3cm且≤5cm；差：三處及以上皮膚發(fā)生損傷或受損皮膚直徑＞5cm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)均采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患兒皮膚受損程度，皮膚受損率比較n（%）

3 討論

3.1 “人位”石膏固定的意義 DDH閉合復(fù)位的理論基礎(chǔ)是Harris定律，即頭臼同心。復(fù)位后，股骨頭在髖臼內(nèi)活動，頭臼相互刺激，可促進(jìn)股骨頭及髖臼的發(fā)育。DDH閉合復(fù)位術(shù)后最常見的并發(fā)癥是股骨頭無菌性壞死與再脫位。“人位”石膏固定是將髖關(guān)節(jié)屈髖90°～95°、外展50°～70°、屈膝90°后行石膏外固定，既能固定髖關(guān)節(jié)，又能有效預(yù)防股骨頭壞死［3］。

3.2 聚酯纖維石膏的特點 目前，我院“人位”石膏都采用聚酯纖維石膏固定，這種石膏固定后3～5min就干固，既輕巧又不易變形，便于搬動和護(hù)理，缺點是石膏邊緣比較鋒利，嬰幼兒皮膚嬌嫩，易被割傷，故在石膏邊緣用寬布膠粘貼封閉切口，可有效保護(hù)患兒皮膚。

3.3 石膏開窗的優(yōu)點 “人位”石膏固定后患兒如同穿上了厚棉褲，且需固定3個月。嬰幼兒不但皮膚嬌嫩而且新陳代謝旺盛，3個月不能清潔皮膚不可避免地會出現(xiàn)一些皮膚問題，如皮炎、糜爛，甚至皮膚潰瘍，特別是髖關(guān)節(jié)外側(cè)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)等皮膚皺褶處。故在不影響石膏固定作用的前提下，在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)附近各開一窗口有利于空氣流通，增加石膏透氣性，減少石膏內(nèi)皮膚損害，特別是夏季皮膚出汗較多時作用尤其明顯。本文觀察組皮膚受損程度、皮膚受損率明顯低于對照組。

3.4 加強出院指導(dǎo)及隨訪工作的重要性 由于石膏固定需3個月，住院治療時間僅為3～5d，故應(yīng)向家長講解石膏固定的必要性及做好家庭石膏護(hù)理、皮膚護(hù)理、功能鍛煉的重要性，使家長充分理解并能很好配合。另外，內(nèi)收長肌切斷，閉合復(fù)位，“人位”石膏外固定仍屬于DDH保守治療范圍，骨質(zhì)無損傷，活動影響小，且患兒年齡較小，隨意運動及主動運動較多，因此，相對于皮膚護(hù)理，功能鍛煉并非首要任務(wù)。

3.5 石膏修剪及開窗注意事項 使用電動石膏鋸要掌握好力度，操作時動作輕柔，同時做好患兒安撫工作，避免患兒劇烈活動，以防人為損傷皮膚。

［1］ 馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1396.

［2］ 許瑞江.小兒矯形外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：35－51.

［3］ 雷成剛，彭小忠.閉合復(fù)位“人位”石膏固定治療小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14（6）：606.