曾 煒，曹永政，陶文鴻，姜黔峰，鞏 亮

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，貴州 遵義 563099;2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

室間隔缺損是最為常見的先天性心臟病之一，其由于長期的室水平異常分流，易導致左心增大，因此對于室間隔缺損患者應早期發(fā)現(xiàn)早期治療，然而能否客觀準確評價室間隔缺損封堵術后左室形態(tài)及功能的變化是反映患者術后恢復的關鍵。超聲心動圖在術前能客觀地觀察缺損的部位、形態(tài)、大小與周邊組織關系，對手術治療有重要指導意義;術后能定期重復檢查患者以動態(tài)評價患者術后心臟形態(tài)及功能的變化。因此超聲心動圖作為安全、有效、無創(chuàng)的檢查方法，一直為先心病術后隨診及評估功能恢復之首選。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至12月在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院確診為先天性心臟病室間隔缺損并經(jīng)封堵前篩查患者33例，其中男13例，女20例，年齡3～36(11.6±9.2)歲。本組室間隔缺損患者中30例為膜周型，其中7例伴有膜部瘤形成，3例為嵴內(nèi)型，缺損大小3～10 mm。所有室間隔缺損均為左向右分流，不合并其他心血管畸形，無明顯肺動脈高壓。所有患者均封堵成功。

1.2 儀器 所有圖像及數(shù)據(jù)采集均采用西門子公司生產(chǎn)的SIEMENS ACUSON SC2000彩色多普勒超聲診斷儀，配有LVA自動分析軟件;4V1c相控陣探頭，探頭頻率1～5MHz;4Z1c瞬時全容積探頭，探頭頻率 1.5 ～3.5MHz，容積幀頻 ＞20 幀/s，灰階三維扇角90°×90°，深度12～16cm。

1.3 方法 所有患者均于VSD封堵術前1d，術后3d、1月、3月、5月分別重復下述操作步驟進行圖像及數(shù)據(jù)采集。

1.3.1 數(shù)據(jù)測量及采集 患者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，選擇4V1c探頭，放置于胸骨左緣3、4肋間顯示標準左室長軸切面，于左室收縮末期測量左房前后徑(LAD);M型取樣線盡量垂直室間隔，經(jīng)過二尖瓣瓣下腱索位置，而后進入M型超聲心動圖模式，測量左室舒張末期前后徑(LVEDD)，再將探頭置于心尖位置處，顯示標準心尖四腔心切面時，于舒張末期選取二尖瓣環(huán)徑中點至心尖位置測量左室舒張末期長徑(LVEDLD)，同時于左室舒張末期長徑中點位置且垂直該徑線時測量左室舒張末期中間段最大橫徑(LVEDMD)。將取樣線位于二尖瓣口處進入PW模式時測量二尖瓣口血流E峰及A峰速度，再進入TDI模式下將取樣線位于左室游離壁側(cè)二尖瓣環(huán)處分別測量該處二尖瓣環(huán)收縮期運動速度(s)、舒張早期運動速度(e)、舒張晚期運動速度(a)。選擇4Z1c探頭，放置于心尖區(qū)取標準心尖四腔心切面，按儀器板上“4D”鍵進入實時三維圖像模式，選取一個滿意的心動周期，進入LVA自動分析模式，自動得出左心室射血分數(shù)(EF)。

1.3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗后，采用均數(shù)±標準差(±s)表示，不同時間點之間的比較采用方差分析，有差異者進一步做兩兩比較的q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

33例患者均成功接受室間隔缺損封堵治療并完成封堵術前及術后所有超聲檢查及圖像、數(shù)據(jù)采集。

2.1 超聲心動圖顯示圖像術前術后變化 術前二維超聲檢查過程中顯示VSD患者室間隔局部連續(xù)中斷并判斷缺損部位，部分患者室間隔缺損部位伴有膜部瘤形成，同時可顯示膜部瘤頂部破口情況;彩色多普勒超聲可顯示室水平缺損部位收縮期左向右紅色過隔分流，連續(xù)多普勒檢測于缺損部位探及填充樣高速血流頻譜。術后二維超聲檢查顯示室間隔缺損部位封堵器高回聲(見圖1)，可觀察封堵器形態(tài)及有無異?；芈暩街?，同時顯示封堵器對左室流出道是否造成狹窄;彩色多普勒檢查見心室水平分流消失，若有殘余分流，可觀察其分流量的大小，同時觀察主動脈瓣及三尖瓣是否有返流以及返流量的大小，觀察左室流出道血流是否加速。本組病例所有患者術后復查均見封堵器位置固定，室水平分流消失，1例術后可見少量偏心主動脈瓣返流，隨診至術后5月無明顯變化。

圖1 2DE顯示VSD封堵器強回聲

2.2 VSD患者封堵術前術后左室形態(tài)及LAD結(jié)果對比。

2.2.1 術后 3 d、1 月、3 月、5 月 LVEDD、LVEDLD、LVEDMD與術前比較逐漸回縮，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)，術后5月與術后3月比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后5月與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01見圖2)。

圖2 VSD封堵術前后LVEDD、LVEDLD、LVEDMD、LVD隨時間變化曲線

2.2.2 術后3 d LAD與術前比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后1月、3月、5月LAD測量值與術前及術后3 d比較均逐漸回縮，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后5月與3月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 VSD患者封堵術前后左心形態(tài)的變化

2.3 VSD患者封堵術前術后左室功能變化 術后3 d、1月、3月、5月二尖瓣口血流E峰速度、A峰速度均較術前明顯降低(P＜0.05);s、e、a測值均較術前明顯降低(P＜0.05);術后3 d、1月、3月、5月測得LVEF術后雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，(見表2 及圖3、圖4)。

表2 VSD患者封堵術前后左心室舒張功能的變化

圖3 VSD封堵術前后E峰、A峰、e、a、s隨時間變化曲線

圖4 VSD封堵術前后LVEF隨時間變化曲線

3 討論

室間隔缺損是指左右心室間隔的缺損導致心室間的異常交通，引起左右心室間血流異常分流。室間隔缺損患者由于室水平的長期左向右分流，不僅導致肺循環(huán)血流量增多，同時也使左心房和左心室的回流血流量相應增加，左室舒張末期容積和張力增高，出現(xiàn)左房左室增大，所以，室間隔缺損血流動力學改變早期是以左心室容量負荷過重為主［1，2］。本研究結(jié)果顯示在室間隔缺損封堵術后，心室水平左向右分流消失，左心室容量負荷及張力均明顯減輕，因此在術后早期(3 d)左心室結(jié)構(gòu)形態(tài)即發(fā)生改變，術后3 d～5月LVEDD、LVEDLD、LVEDMD與術前比較明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后5月與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明封堵術后左心室形態(tài)是呈逐漸回縮趨勢，左心室容量負荷得到持續(xù)改善，而術后5月與術后3月比較上述測量值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這表明封堵術后早期左心室?guī)缀螛?gòu)型恢復明顯，到了3月以后其左心室形態(tài)逐漸恢復至穩(wěn)定水平，左心室容量負荷也基本恢復至平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果同時發(fā)現(xiàn)LAD在術后雖也有恢復減小情況，但并不是在術后3 d就明顯表現(xiàn)，而是在此后1月才出現(xiàn)明顯減小趨勢，這與以往有些研究報道發(fā)現(xiàn)LAD也在術后3 d即有明顯減小的結(jié)果［3］略有不同，分析原因可能是因為本組病例患者多為小兒，其中小于10歲的患兒有18例(占54%)，并且缺口大小均小于10 mm，大部分患者左心房、左心室雖有增大，但增大程度較小，左心室容量負荷增大程度在代償范圍內(nèi)，對左房影響相對較小，因此本組病例在封堵術后早期(3 d)左房回縮變化不明顯，只有在長時間的左心室形態(tài)持續(xù)恢復改善過程中，左房才會有所變化。室間隔缺損患者由于長期左室容量負荷增加，導致左心增大及心肌張力增加，從而會引起左心室收縮、舒張功能的改變。在心功能的代償期，按照Frank－Starling定律，左心室的收縮功能會因為左心室容量的增加和心肌纖維的拉長而增強，表現(xiàn)為LVEF增大，呈現(xiàn)出高血流動力學表現(xiàn)［4］;但本組研究結(jié)果顯示在術后多次隨診測量LVEF雖較術前有所下降，但下降程度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這可能也與本組病例室間隔缺損均較小，部分患者左心負荷增加及心肌張力增加程度不大有一定關系，因此在術后不能明顯體現(xiàn)LVEF的變化。同樣，室間隔缺損患者的左心室的高容量及高動力學狀態(tài)還表現(xiàn)為二尖瓣口血流速度增快，左心室壓力及二尖瓣環(huán)組織運動速度均高于正常，但術后隨著心室間異常交通的閉合及左向右血流的消失，左心室高容量及高動力狀態(tài)的明顯下降，二尖瓣口血流E峰及A峰速度、左室游離壁側(cè)二尖瓣環(huán)處s、e、a速度均在術后3 d即下降明顯，隨診均呈逐漸下降趨勢，這間接表現(xiàn)了室間隔缺損患者術后舒張功能的扭轉(zhuǎn)［5］。由此可見，室間隔缺損封堵術不僅能糾正心臟的解剖異常，有效降低左心室的回心血流量，及早治療還能及時有效地逆轉(zhuǎn)左心室發(fā)生重構(gòu)及發(fā)生收縮或舒張功能的損害，而超聲心動圖則在室間隔缺損封堵術前、術后及整個過程中發(fā)揮著診斷、指導、監(jiān)測及隨診的作用，憑借其安全無創(chuàng)、有效、可重復檢查等優(yōu)勢，為室間隔缺損封堵術患者提供了準確、科學、及時的數(shù)據(jù)。

［1］馬紅，郭好學，楊麗娟，等.室間隔缺損封堵術后左心功能的超聲評價［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2004，5(2):101－103.

［2］胡海波，蔣世良，徐仲英，等.應用新型Amplatzer封堵器治療膜周部室間隔缺損的初步臨床研究［J］.中華心血管病雜志，2004，32(3):237 －240.

［3］張曉群，郭泰，蘆芳.彩色多普勒血流顯像技術評價先天性心臟病介入封堵術前后心臟形態(tài)及功能變化［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2010，19(8):570 －572.

［4］Yip W C，Zinmerman F，Hijazi Z M.Heart block and empirical therapy after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect［J］.Catheter Cardiovasc lnterv，2005，66(3):436 －441.

［5］Pedra C A，Pedra S R，Eeteves C A，et al.Transcatheter closure of perimembianous ventricular septal defects［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2004，2(2):253 －264.