周輝紅

（婁底市第一人民醫(yī)院，湖南 婁底 417009）

微創(chuàng)概念被引入婦科后，符合微創(chuàng)原則的陰式手術由于手術帶來的創(chuàng)傷小、腹壁無瘢痕、術后疼痛小、恢復快而逐漸被婦科醫(yī)生重視，在臨床推廣開來。本組現(xiàn)以2010年3月至2010年12月在我院行陰式手術的婦科良性疾病患者40例，與同期同疾病行開腹手術的患者40例進行臨床效果分析對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2010年3月至2010年12月在我院進行子宮肌瘤剔除、全子宮切除的患者80例為觀察對象，其中行陰式手術者40例（觀察組），行開腹手術者40例（對照組）?；颊吣挲g27～55歲，平均年齡33歲。子宮漿膜下肌瘤者18例，畸胎瘤7例，巧克力囊腫5例，子宮肌瘤22例，子宮腺肌癥6例，子宮肌瘤合并子宮腺肌癥4例，頑固性功血8例。有下腹開腹手術者21例。其中40例行子宮肌瘤剔除手術（子宮漿膜下肌瘤者）；40例行全子宮切除術（子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤合并子宮腺肌癥、頑固性功血者）。兩組患者采取隨即分配原則，在年齡、性別、孕產(chǎn)次及開腹手術史方面無顯著性區(qū)別。

1.2 方法

①術前準備及術后處理∶所有患者在術前均仔細詢問病史，做常規(guī)婦科檢查、盆腔B超檢查及宮頸刮片，進行陰道擦洗消毒，采取經(jīng)陰道手術者均無手術禁忌證，取膀胱截石位。所有患者采取腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術后均應用抗生素預防感染。②陰式子宮肌瘤剔除術∶若為前壁肌瘤，則向下牽引宮頸，在膀胱橫溝上2mm處切開陰道黏膜，分離宮頸膀胱間隙后上推膀胱以打開膀胱反折腹膜，進入腹腔；若為后壁肌瘤，則向下牽引宮頸，暴露陰道后穹隆，環(huán)形切開陰道后穹隆及腹膜，進入腹腔。暴露肌瘤，查處肌瘤位置、大小及數(shù)目，再縱行切開子宮肌壁及瘤體組織經(jīng)陰道取出，若肌瘤較大可切開分塊取出，用0/1號可吸收線縫合瘤腔，翻出子宮體探查是否有殘留并將其剜除后將子宮送回盆腔，縫合腹膜及陰道壁切口。③陰式全子宮切除術∶采用1∶1200的腎上腺生理鹽水水壓分離宮頸膀胱間隙，插入陰道拉鉤，保護膀胱、直腸并暴露術野，沿著宮頸黏膜的分界處進行環(huán)切，上推子宮后壁黏膜及膀胱，分別逆行環(huán)切，縫扎雙側(cè)子宮髖骨韌帶、宮頸主韌帶及子宮動靜脈，打開膀胱、腹膜反折及盆腹膜，切斷、縫扎，取出子宮，關閉盆腹膜。如需進行附件切除者，用長彎胸科鉗夾骨盆漏斗韌帶，切斷，縫扎。各韌帶殘端與附件殘端縫線對合打結(jié)加固盆腔0/1號可吸收線縫合陰道頂端及前后腹膜。術后留置導尿24h。

表1 兩組圍手術期情況比較

表2 兩組圍手術期情況比較

1.3 觀察指標

觀察對比兩組患者的手術時間、術中出血量，傷口愈合時間，肛門脹氣時間、下床活動時間、術后發(fā)熱率（術后48h內(nèi)體溫超過37.5℃者），住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料用均數(shù)±標準差，計數(shù)資料用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，對兩組的均數(shù)差異行t檢驗，P＜0.05具有顯著性差異，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 陰式子宮切除術組與腹式組比較

兩組患者的一般資料，年齡、性別、開腹手術史、病種等一般資料無顯著性差異（P＞0.05），陰式組的全子宮切除陰式手術時間、術中估計出血量、傷口愈合時間、術后發(fā)熱率、住院時間等均優(yōu)于腹式組（開腹手術）（P＜0.05），兩組比較具有統(tǒng)計學差異。具體情況如表1。

2.2 陰式子宮肌瘤剔除術組與腹式組比較

兩組的手術時間、術中出血量，下床活動時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后排氣時間、下床活動時間、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組手術情況比較見表2。

3 討 論

子宮肌瘤等婦科疾病，在過去是經(jīng)腹部切口實施完成，隨著微創(chuàng)觀念的加強及技術的成熟，發(fā)展成為經(jīng)陰道手術并逐步在臨床推廣應用開來。與開腹手術相比，經(jīng)陰道手術無需開腹摘除子宮或肌瘤，術中腹膜以最小程度打開，對腸道等臟器器官的干擾小，術后不留瘢痕，疼痛輕，通氣快，感染少，醫(yī)療費用低。對治療婦科良性腫瘤而言，是一種安全，有價值的手術方式。

腹式子宮切除術是一種傳統(tǒng)的手術方法，腹式子宮切除術具有解剖層次清楚、術野清晰、有利于組織分離操作等優(yōu)點，缺點是切口大，易粘連和腹部瘢痕大。陰式子宮切除術是另外一種傳統(tǒng)手術方式。在過去僅用于子宮脫垂的小子宮患者，目前已廣泛用于無子宮脫垂而又有子宮切除指征的患者。該術式利用天然孔道施行手術，不需要復雜的器械，創(chuàng)傷小，不需要做腹部切口、體表不會遺留瘢痕，手術時盆腹腔干擾少，術后恢復快[1]。

本組中，組手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間相比，陰式組優(yōu)于腹式組，有顯著性差異（P＜0.05)；術后出血量相比，陰式組較腹式組少，有顯著性差異（P＜0.05）。由此可見，無論是術后出血、術后恢復及術后近遠期并發(fā)癥，陰式組優(yōu)于開腹組。說明腹式子宮切除術的創(chuàng)傷大，病情恢復慢，對腸管影響大，且術后有體表瘢痕。基于以上特點，目前越來越多的患者不愿接受開腹手術。因此，我們認為∶陰式子宮切除術是一項微創(chuàng)、值得推廣的手術，但要嚴格掌握手術的適應證及禁忌證，并且需要熟練掌握操作技術，提高手術的安全性，真正達到改善手術的效果，提高患者的生活質(zhì)量。

子宮肌瘤為婦科常見良性腫瘤，傳統(tǒng)的手術方式為開腹行子宮肌瘤剔除術，存在腹部瘢痕，影響美觀且術后恢復慢等缺點。而腹腔鏡手術存在費用高，設備昂貴，鏡下縫合技術難度較大，限制了手術的開展。陰式子宮肌瘤剔除術則是利用陰道完成手術，由于其不必開腹，腹壁無瘢痕，費用低而重新受到重視[2]，與經(jīng)腹的子宮肌瘤剔除術比較，具有對腹腔干擾小，術后恢復快且疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點[3]，無需復雜昂貴的手術器械，更適宜廣泛開展。通過本文40例患者臨床資料分析，兩組術后排氣時間、下床活動時間、住院時間相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。更加證實了陰式子宮肌瘤剔除術是安全可行的，與開腹相比更具優(yōu)越性，可作為臨床治療子宮肌瘤的主要方法之一。

經(jīng)陰式手術有其適應證及禁忌證，并非所有的患者都適應[4]。①適應證∶TVH（經(jīng)陰道手術）大都限于經(jīng)產(chǎn)婦，子宮≤12孕周，無盆腹腔手術史，陰道骨盆寬敞，子宮脫垂伴或者不伴腹腔直腸膨出，需要同時行陰道前后壁修補者。②禁忌證∶與適應證相反，TVH的禁忌證包括未產(chǎn)婦，子宮≥12孕周，有盆腹腔手術史，盆腔炎癥或者嚴重盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，慢性下腹痛，子宮闊韌帶肌瘤，懷疑或者肯定為惡性子宮腫瘤的患者[5]。在臨床的應用觀察中，TVH的適應證也會隨醫(yī)生陰式手術技巧的熟練度，臨床經(jīng)驗的累積及特制專用器械的應用而拓寬，如盆腔粘連度低的患者，如果有腹部手術史，經(jīng)過在術前認真仔細地了解患者狀況后，也可考慮行TVH。行經(jīng)陰式手術，需注意的事項包括∶術中正確的宮頸陰道黏膜切口在膀胱溝下0.5mm左右；在對子宮韌帶、動靜脈及附件結(jié)扎時，盡可能分次鉗夾兩側(cè)宮旁組織及血管，斷端保留0.5～1cm以上，打外科三重結(jié)防滑脫；陰道殘端縫合時注意采用二層一次連續(xù)褥式縫合，不留死腔，避免創(chuàng)面暴露，在陰道的酸性環(huán)境中組織增生形成肉芽，減少殘端息肉生成，避免術后并發(fā)癥。

[1] 鄧文英.腹式、陰式子宮切除術160例臨床結(jié)果對比分析[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4(6)：153-155.

[2] Chen C.Laparoseopic myomectomy for large myornas[J].Int Surg，2006，91(5)：77-80.

[3] 張潔，黃立，陳妍華，等.陰式子宮肌瘤剔除術45例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(10)：659-661.

[4] 柳曉春，謝慶煌，鄭玉華，等.既往盆腔手術史的非脫落垂子宮經(jīng)陰道切除術833例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(4)：279-280.

[5] 婁艷輝，詹瑛，郭新華.陰式系列手術常見并發(fā)癥的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學學報，2007，27(7)：1110-1111.