蘇愛(ài)芳 唐引引 岳靜宇 徐立然

目前全世界糖尿病（diabetes mellitus，DM）發(fā)病率約3%，患者已達(dá)1.5億，預(yù)計(jì)到2025年患者將達(dá)到3億。我國(guó)是糖尿病發(fā)病率較高的國(guó)家，患者數(shù)居世界第2[1-2]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，是諸多并發(fā)癥中致殘率、致死率的較高的疾病。臨床上約有50%的糖尿病患者發(fā)生該病變，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡并且終末期因腎病透析造成自身重大痛苦的最為關(guān)鍵的原因之一[3]。有研究證明，ACEI及ARB均具有減少尿蛋白，延緩腎臟進(jìn)展及降血壓功效，兩藥聯(lián)合使用優(yōu)于單藥治療[4]。本研究通過(guò)應(yīng)用ACEI（貝那普利）聯(lián)合ARB（替米沙坦）治療糖尿病腎病取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選者均符合國(guó)際通用的Mogensen分期Ⅲ期(早期糖尿病腎病期)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合1999年WHO糖尿病分型中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選者來(lái)自2009年3月～2011年10月解放軍第91醫(yī)院門診及住院患者90例。臨床上未出現(xiàn)DN表現(xiàn)，且尿蛋白陰性，計(jì)算6個(gè)月內(nèi)3次測(cè)定的24h尿微量白蛋白(UAE)的平均值，取UAE150～300mg/24h者為觀察對(duì)象。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 所有入選者均排除發(fā)熱、腎盂腎炎、泌尿系統(tǒng)感染等疾病感染期，排除原發(fā)性高血壓、1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病，排除酮癥酸中毒、心功能不全及惡性腫瘤等病史。

1.3 分組情況 90例患者（男57例，女33例），隨機(jī)分為3組。貝那普利組30例（男17例，女13例），年齡（59.3±8.7）歲，平均病程（15.4±3.9）年；替米沙坦組30例（男21例，女9例），年齡（60.4±7.2）歲，平均病程（16.7±3.1）年；貝那普利聯(lián)合替米沙坦組30例（男19例，女11例），年齡（61.2±6.6）歲，平均病程（13.6±5.2）年。3組患者性別、年齡、病程、治療前血壓均值、血糖及UAER均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 治療前3組患者均采用糖尿病飲食及合理的體育鍛煉，給予口服降糖藥和（或）注射胰島素控制血糖，并將其控制在正常范圍內(nèi)，即空腹血糖(FPG)＜8mmol/L，餐后血糖(PG)＜12mmol/L，糖化血紅蛋白(GHbA1c)＜8%，其中采用邁瑞-200全自動(dòng)生化儀檢測(cè)FPG、PG；GHbA1c檢測(cè)采用層析法。此基礎(chǔ)上，ACEI組給予貝那普利10mg/d，7d后加量至20mg/d；ARB組給予替米沙坦40mg/d，7d后加至80mg/d；聯(lián)合用藥組予貝那普利10mg/d，替米沙坦40mg/d。3組患者總療程均為12周，每2周復(fù)查空腹及餐后血糖、測(cè)定24h尿白蛋白量，并計(jì)算出UAER，觀量血壓、血肌酐及電解質(zhì)中K+濃度。觀察治療前后以上指標(biāo)變化情況，其中患者血壓以不低于130/80mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.5 觀察指標(biāo) 規(guī)定療程完成后，3組患者分析比較治療前后24h血尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白含量(UMA)、血清K+濃度、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)及收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)等常用臨床指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后3組患者UMA及血壓均有顯著下降(P＜0.05)，治療前后3組患者BUN、Ccr及K+濃度均無(wú)明顯改變(P＞0.05)。與ACEI組和ARB組比較，治療后聯(lián)合用藥組的UMA明顯降低(P＜0.05)，而血壓、Ccr、BUN及K+濃度等指標(biāo)比較，3組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是DM主要死因之一，糖尿病腎病病死率約占糖尿病病死率的27%～31%[5]。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，病情往往呈進(jìn)行性發(fā)展，如果不積極加以控制，腎小球?yàn)V過(guò)率將平均每月下降1mL/min[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，本病的發(fā)病機(jī)制涉及遺傳、糖代謝紊亂、炎癥介質(zhì)等多因素綜合作用[7-8]，但在DN的發(fā)病機(jī)制中具有重要的是腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)的異常激活，阻斷該系統(tǒng)對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，可以延緩慢性腎病的發(fā)展[9]。有研究證明，單獨(dú)使用ACEI或ARB均不會(huì)完全阻斷血管緊張素（Ang）Ⅱ效應(yīng)，而聯(lián)合用藥可以從多角度阻斷RAS系統(tǒng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，具有相當(dāng)大的累加效應(yīng)，具有降血壓和保護(hù)腎臟的雙重作用，并可改善白蛋白尿。

本研究結(jié)果也顯示，貝那普利和替米沙坦聯(lián)合應(yīng)用不僅使DN患者血壓明顯降低，并且蛋白尿顯著減少，其療效與單用貝那普利或替米沙坦相比更為顯著，短期內(nèi)對(duì)電解質(zhì)、血肌酐等無(wú)明顯影響，值得臨床推廣。

表1 3組治療前后檢測(cè)指標(biāo)比較(±s）

表1 3組治療前后檢測(cè)指標(biāo)比較(±s）

注：與治療前相比較，aP＜0.05；與ACEI組和ARB組比較，bP＜0.05。

檢測(cè)指標(biāo)BUN（μmol/L）Ccr（mL/min)UMA(mg)K+濃度(mmol/L)SBP(mmHg)DBP(mmHg）ACEI組 治療前 6.2±1.4 80.5±15.7 139.2±42.9 4.2±0.4 155±10 116±6治療后 5.7±1.2 82.4±19.6 97.4±35.4a 4.3±0.3 129±10a 79±6a ARB組 治療前 6.4±1.3 81.2±16.1 136.2±40.9 4.1±0.6 155±10 118±7治療后 6.1±1.1 83.1±17.2 99.3±31.9a 4.3±0.4 127±9a 77±5a聯(lián)合用藥組 治療前 6.7±1.9 81.3±15.9 137.6±41.8 4.2±0.5 155±10 119±5治療后 6.2±1.3 83.4±18.7 56.7±20.9ab 4.5±0.8 121±6a 71±4a組別 治療時(shí)間

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