屈紀(jì)富，胥全宏，文 亮，劉明華，孫 溦，彭順舟

創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會文明進(jìn)程中的“攣生兄妹”。隨著現(xiàn)代文明的及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，很多疾病的診治技術(shù)及救治成功率不斷提高，但創(chuàng)傷患者發(fā)病率卻呈不斷增多趨勢，特別是隨著致傷因素的多樣化和致傷動能的擴(kuò)大化，嚴(yán)重創(chuàng)傷所占比例也隨之增加，其治療難度極大，死亡率仍居高不下，已占全體疾患總死亡率的第3位，在44歲以下成人死亡原因位居第一［1］。近年來西部大開發(fā)致西藏等高原地區(qū)獲得了很好的發(fā)展機(jī)遇，各種建設(shè)工作正如火如荼，但其管理水平仍不夠完善，導(dǎo)致相關(guān)事故受傷人員明顯增加;另外，到西藏觀光人數(shù)近年明顯增加，其中包括大量自駕游的人群，但由于高原地區(qū)特有環(huán)境條件對司乘人員身心的影響，加之當(dāng)?shù)亟煌l件的限制，導(dǎo)致各種車禍?zhǔn)軅藛T比例增加［2］。但是，目前高原地區(qū)創(chuàng)傷臨床救治特點(diǎn)及相關(guān)進(jìn)展文獻(xiàn)報(bào)道不多。筆者于2010年5月～8月在西藏山南地區(qū)某醫(yī)院進(jìn)行了為期3個月的援藏工作，主持了多例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的臨床救治工作，并對2008年8月～2010年7月該院的創(chuàng)傷病例資料進(jìn)行了回顧分析和總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

統(tǒng)計(jì)2008年8月～2010年7月在西藏山南地區(qū)某部中心醫(yī)院(編制120張床位)的門、急診創(chuàng)傷病例臨床資料。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括門急診創(chuàng)傷患者人數(shù)，傷后入院時間，傷情傷類分布，主要救治效果及轉(zhuǎn)歸，并對死亡患者構(gòu)成及相關(guān)原因進(jìn)行分類和匯總。

結(jié) 果

該院2008年8月～2010年7月期間門、急診創(chuàng)傷病人就診總數(shù)共計(jì)1 453人，其中男性1 146人(占78.87%)，女性307人(占21.23%);共收住院612人，占同期總住院人數(shù)比例20.3%。致傷原因包括高處墜落傷、道路交通傷、擠壓傷、重物打擊傷、刀和槍傷等。按簡明損傷定級(abbreviated injury scale，AIS，2008年版)進(jìn)行傷情評估，其中輕傷占39.78%，中度傷占29.57%，重度傷占18.72%，危重傷占11.93%。創(chuàng)傷患者受傷后到院就診時間相差較大，具體結(jié)果見表1。本組創(chuàng)傷患者共死亡135人，占所有就診創(chuàng)傷患者的9.29%，其具體原因及時間分布見表2、3。

表1 西藏高原地區(qū)創(chuàng)傷患者傷后就診時間分布表

表2 西藏高原地區(qū)創(chuàng)傷患者死亡時間統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3 西藏高原地區(qū)創(chuàng)傷患者死亡原因分析

討 論

1 創(chuàng)傷是高原地區(qū)高發(fā)病，具有較高的死亡率

我們的結(jié)果表明，創(chuàng)傷病人占所有住院病人的比例大，高原創(chuàng)傷患者具有較高的死亡率，而死亡者中重度創(chuàng)傷和危重傷約占30%。在西藏地區(qū)，傳染病和創(chuàng)傷死亡率最高，這是由于西藏地處高原，缺氧、寒冷、交通不便，經(jīng)濟(jì)相對落后，衛(wèi)生保健工作較薄弱有密切關(guān)系。自上世紀(jì)90年代以來，創(chuàng)傷死亡人數(shù)明顯增加，這與西藏經(jīng)濟(jì)發(fā)展，來藏的流動人口增加，加上交通運(yùn)輸業(yè)快速發(fā)展等有關(guān)［2］。因此，需要有關(guān)部門高度重視，加強(qiáng)管理，做好防范措施，減少意外傷亡事故發(fā)生;同時也必須加強(qiáng)創(chuàng)傷的救治系統(tǒng)建設(shè)，以便越來越多的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者能夠得到及時有效的救治，減少其死亡率。

2 高原地區(qū)創(chuàng)傷臨床救治的關(guān)鍵問題

高原地區(qū)創(chuàng)傷通常是指在海拔3 000m以上地區(qū)發(fā)生的創(chuàng)傷，其發(fā)生、發(fā)展和救治與低海拔地區(qū)有著相似的規(guī)律，但由于高原特殊的自然地理環(huán)境，如大氣壓和氧分壓低(海拔4 000m約為海平面的61%)、氣候干燥寒冷、紫外線強(qiáng)等，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的創(chuàng)傷特點(diǎn)及救治有別于低海拔地區(qū)［3］。我們認(rèn)為，高原地區(qū)創(chuàng)傷臨床救治中應(yīng)特別注意的問題如下。

2.1 積極加強(qiáng)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 創(chuàng)傷后1h內(nèi)能否得到有效救治對患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，因此人們稱之為“黃金1h”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，對創(chuàng)傷患者實(shí)施急救的反應(yīng)時間，日本東京為5.5min，巴西圣保羅為5～8min，美國西雅圖為5min以內(nèi)，北京急救中心平均16min，上海急救中心在15min以內(nèi)，重慶市西南醫(yī)院同樣要求救護(hù)車5min內(nèi)出發(fā)，但反應(yīng)時間同樣在15～20min。而國內(nèi)大部分城市和地區(qū)反應(yīng)時間常達(dá)1h以上［4］。我們的資料顯示，本組創(chuàng)傷患者大部分傷后1h以上才到達(dá)醫(yī)院，導(dǎo)致其中重癥患者失去了“黃金1h”的最佳救治時機(jī)，更別說“鉑金10min”。我們發(fā)現(xiàn)，本組患者院前死亡率明顯高于住院患者，這與創(chuàng)傷患者現(xiàn)場死亡率和早期死亡率較高的固有特點(diǎn)有關(guān)，但也提示我們應(yīng)特別加強(qiáng)急救網(wǎng)絡(luò)和創(chuàng)傷院前急救工作。因?yàn)橛醒芯勘砻鳎S多交通事故致死均發(fā)生在傷后30min內(nèi)，因此，若能在傷后5min內(nèi)給予救命性措施，傷后30min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18% ～25%患者的生命可因此而得到挽救［4］。因此，加強(qiáng)急救網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，縮短傷者得到救治的時間，可以有效地降低患者的死亡率和致殘率。

2.2 重視創(chuàng)傷復(fù)蘇和嚴(yán)重并發(fā)癥救治 導(dǎo)致創(chuàng)傷死亡原因包括:(1)即刻死亡:傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重?fù)p傷和心臟、主動脈等大血管撕裂;患者常因呼吸和循環(huán)衰竭，呼吸心跳停止而死亡;(2)早期死亡:傷后6～8h以內(nèi)，約占30%，主要死因?yàn)槎喟l(fā)創(chuàng)傷、腦內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾等臟器破裂、骨折、血管損傷引起的難以控制的大出血;(3)晚期死亡:約占傷亡人數(shù)的20%，主要因嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染、多器官功能衰竭引起的死亡，多在幾天或幾周內(nèi)［1，5］。我們的結(jié)果表明，創(chuàng)傷傷情傷部和創(chuàng)傷后并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，其中第1位的原因還是創(chuàng)傷性休克，因此，必須進(jìn)行緊急搶救和復(fù)蘇，應(yīng)特別抓住傷后的黃金1h和鉑金10min進(jìn)行搶救，必要時需緊急手術(shù)，進(jìn)行較為可靠的止血，修復(fù)損傷器官才有可能挽救患者生命和保全器官功能［6-7］。但是應(yīng)注意的是，傳統(tǒng)認(rèn)為抗休克須進(jìn)行充分液體復(fù)蘇，但近年研究表明大量補(bǔ)液并不能增加創(chuàng)傷性休克患者重要臟器的血液灌注，反而促使液體滲入組織間造成組織水腫，特別是肺間質(zhì)水腫，或加重出血和機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，所以目前對活動性出血未控制的創(chuàng)傷患者多采用延遲液體復(fù)蘇［8］。因此，存在活動性出血的創(chuàng)傷患者應(yīng)盡快手術(shù)治療，及早進(jìn)行手術(shù)治療是創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇治療的一部分，也是伴發(fā)活動性出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的關(guān)鍵［9］。

2.3 重視低氧血癥對創(chuàng)傷救治結(jié)局及機(jī)制的研究組織細(xì)胞缺血缺氧是影響組織器官功能的關(guān)鍵因素。在西藏高原地區(qū)，由于特定的地理和環(huán)境條件，正常情況下，組織細(xì)胞已處于一定程度的低氧血癥水平，創(chuàng)傷后由于失血所致低血容量，創(chuàng)傷疼痛應(yīng)激等所致神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，各種因素(包括醫(yī)源性)致肺水腫等必將明顯加重低氧血癥，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后或?qū)е滤劳觯?，10］。我們的結(jié)果顯示，ARDS是導(dǎo)致本組創(chuàng)傷病人死亡的重要原因之一，這是高原地區(qū)創(chuàng)傷病人與平原地區(qū)患者的最大差異。因此，應(yīng)特別重視低氧血癥對創(chuàng)傷救治結(jié)局及機(jī)制的研究，包括相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)和救治措施等。我們認(rèn)為，在目前條件下，至關(guān)重要的是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及對癥支持治療，保持呼吸道通暢、及時氧療和必要的呼吸支持可以改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者組織細(xì)胞的氧合，對于搶救創(chuàng)傷性休克和ARDS等都至關(guān)重要。具體措施包括:做到及時清除呼吸道異物，部分患者需要行氣管插管或氣管切開;對張力性氣胸宜快速行胸腔閉式引流術(shù)，多處多根肋骨骨折用胸帶固定限制反常呼吸活動，不僅有利于氧氣的攝入和交換，而且有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定和維持。

2.4 樹立創(chuàng)傷“分級救治”和“整體性救治”觀念創(chuàng)傷救治過程中應(yīng)盡可能實(shí)行“分級救治”觀念，將危重創(chuàng)傷患者盡快送到更高級的創(chuàng)傷救治中心治療，以增加救治成功率。因?yàn)閯?chuàng)傷患者需要進(jìn)行綜合性和整體性救治，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常合并代謝紊亂和營養(yǎng)不良，需要行營養(yǎng)支持。另外，給予抗生素防治感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡都有助于創(chuàng)傷膿毒癥等其他并發(fā)癥的救治，這些對癥支持治療同樣是防治創(chuàng)傷性休克及各種后期并發(fā)癥、提高整體救治效果的重要措施［9］。

綜上所述，高原地區(qū)創(chuàng)傷發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，且具有較高的死亡率。如何加強(qiáng)其救治的時效性和整體性至關(guān)重要，為此，需要加強(qiáng)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，重視低氧血癥對高原地區(qū)創(chuàng)傷患者救治結(jié)局及機(jī)制的研究，建立適合高原地區(qū)的創(chuàng)傷救治模式，防治創(chuàng)傷性休克及各種后期并發(fā)癥。

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