黃旗凱，李 明，謝 楊，陳自強(qiáng)，胡 文，朱曉東

脊柱骨折常常伴有其它臟器的合并傷，國(guó)外學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率約為6% ～30%，其中胸腰椎骨折超過(guò)50%，且多合并有胸部的創(chuàng)傷，易影響肺部功能及并發(fā)肺部感染［1-3］。合并胸腰椎骨折的多發(fā)傷治療一直是國(guó)內(nèi)外脊柱外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)之一，其中對(duì)于此類(lèi)患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇尚存在較多的爭(zhēng)議［3-5］。有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)有利于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，解除受壓脊髓神經(jīng)，減少二次脊髓神經(jīng)損傷，以利早期功能鍛煉及預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生［4-5］。也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于合并胸部其他損傷的胸腰椎骨折早期手術(shù)加重創(chuàng)傷打擊，風(fēng)險(xiǎn)較高及發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加［6-7］。我們回顧性分析了2004年3月～2008年10月我院收治的111例行手術(shù)治療合并胸部臟器損傷的胸腰椎骨折患者資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為傷后72h內(nèi)(早期手術(shù)組)及72h后(延期手術(shù)組)手術(shù)兩組，收集相關(guān)臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

臨床資料

1 一般資料

本組111例，其中男性77例，女性34例;年齡18～64歲，平均(35.7±4.8)歲。合并傷主要為肺挫傷、血?dú)庑亍⒗吖枪钦鄣?。根?jù)損傷部位:胸椎T5～T1266例，腰椎L1～L234例，胸腰椎多發(fā)骨折11例。損傷原因:道路交通傷58例，高處墜落傷40例，其它原因所致13例。胸腰椎骨折按AO脊柱骨折分型:A1型32例，A2型6例，A3型21例;B1型31例，B2型7例，B3型6例;C型8例。入院損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS):12.6～36分，平均15.8分。神經(jīng)功能按 Frankel分級(jí):A級(jí)2例，B級(jí) 7例，C級(jí)11例，D級(jí)37例，E級(jí)54例。

2 手術(shù)方法

98例行后路手術(shù)，11例前路手術(shù)，2例前后聯(lián)合入路手術(shù)，根據(jù)椎管占位、后凸畸形及神經(jīng)損害嚴(yán)重程度決定是否行減壓手術(shù)。根據(jù)手術(shù)干預(yù)時(shí)期分為:受傷72h內(nèi)手術(shù)組(早期手術(shù)組)52例，72h后手術(shù)(延期手術(shù)組)59例。根據(jù)ISS評(píng)分分為:ISS評(píng)分＜16分組，ISS≥16分～＜25分組，ISS評(píng)分≥25分組，收集相關(guān)參數(shù)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，設(shè)定當(dāng)P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例損傷部位發(fā)生在T5～L2，胸椎66例(59.5%)，腰椎34例(30.6%)，胸腰椎多發(fā)骨折11例(9.9%)。入院及末次隨訪(fǎng)Frankel評(píng)分按A～E分別標(biāo)記為1～5分。所有患者得到隨訪(fǎng)。早期手術(shù)組52例(典型病例見(jiàn)圖1)，平均住院日(13.6±3.4)d，術(shù)后并發(fā)肺炎3例(5.8%);延期手術(shù)組59例，平均住院日(20.3±4.3)d，術(shù)后并發(fā)肺炎8例(13.6%)。兩組總體對(duì)比(表1)中早期手術(shù)組的住院時(shí)間、肺炎發(fā)生率低于延期手術(shù)組(P＜0.05)，神經(jīng)功能恢復(fù)Frankel評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異，兩組中ISS評(píng)分延期手術(shù)組評(píng)分稍高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。行各組內(nèi)對(duì)比分析(表2)，早期手術(shù)組中肺炎發(fā)生率低于延期手術(shù)組(P＜0.05);平均住院時(shí)間早期手術(shù)組少于延期手術(shù)組(P＜0.05);神經(jīng)功能恢復(fù)(Frankel評(píng)分)分析，當(dāng)ISS評(píng)分≥25分時(shí)早期手術(shù)優(yōu)于延期手術(shù)組(P＜0.05)。兩組及各亞組在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異。

圖1 (a～g) 患者男性，46歲。L2爆裂性骨折伴不全癱

表1 早期手術(shù)組與延期手術(shù)組總體比較

表2 早期手術(shù)及延期手術(shù)組內(nèi)比較

討 論

對(duì)于胸腰椎骨折的治療目的是盡早恢復(fù)脊柱重建解剖結(jié)構(gòu)的完整性及穩(wěn)定性，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件［8］。由于脊柱損傷合并多發(fā)傷病情危重且復(fù)雜，在挽救生命及功能恢復(fù)、防止并發(fā)癥、改善后期生活質(zhì)量方面存在種種問(wèn)題。目前對(duì)于其手術(shù)干預(yù)的相關(guān)分析不多，是早期手術(shù)還是延期手術(shù)的研究不多，且看法不一致。多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為，當(dāng)胸腰椎骨折同時(shí)合并有明顯的神經(jīng)損害時(shí)，應(yīng)施行早期手術(shù)治療;如患者無(wú)神經(jīng)損害表現(xiàn)但脊柱穩(wěn)定性受到較嚴(yán)重破壞時(shí)，也應(yīng)考慮手術(shù)治療［8-9］。而在合并胸部損傷的脊柱骨折處理上，其多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療的方案選擇與未合并其他系統(tǒng)及部位損傷者實(shí)際并無(wú)根本區(qū)別［8］。有學(xué)者研究表明非手術(shù)治療患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于手術(shù)治療患者，住院時(shí)間也長(zhǎng)于手術(shù)治療患者，提示手術(shù)治療可使患者盡早開(kāi)始功能鍛煉，明顯減低與長(zhǎng)期臥床有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且遠(yuǎn)期后凸畸形程度較輕，生活質(zhì)量?jī)?yōu)于非手術(shù)患者，這可能與手術(shù)治療使脊柱穩(wěn)定性得以恢復(fù)、有利于患者早期康復(fù)有關(guān)［9］，本組研究分析也得出相同結(jié)論。

然而對(duì)于多發(fā)傷中脊柱骨折的手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇存在較多不同意見(jiàn)。Schlegel等［10］認(rèn)為，處理多發(fā)傷時(shí)對(duì)脊柱骨折及早期手術(shù)治療有利于脊柱的早期穩(wěn)定并減少并發(fā)癥。他們對(duì)138例病例進(jìn)行回顧分析后發(fā)現(xiàn)，在傷后72h內(nèi)行脊柱手術(shù)治療使并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間均明顯降低。但這一研究中僅有53例為胸腰椎損傷，并且作者并未將病例根據(jù)脊柱損傷部位做進(jìn)一步劃分。McLain等［11-12］研究也表明對(duì)多發(fā)傷伴胸腰椎骨折行急診后路內(nèi)固定手術(shù)，與后期手術(shù)者相比并未使危險(xiǎn)性增加，因此，認(rèn)為患者全身情況允許時(shí)應(yīng)行緊急手術(shù)，其適應(yīng)證包括進(jìn)行性神經(jīng)損害、多發(fā)傷傷情嚴(yán)重如不手術(shù)可能導(dǎo)致呼吸功能及水電解質(zhì)代謝紊亂、合并損傷需要手術(shù)治療等。有研究表明雖然早期手術(shù)治療在降低各種并發(fā)癥發(fā)生率、減少I(mǎi)CU監(jiān)護(hù)及住院時(shí)間等有明顯益處，然而對(duì)于神經(jīng)功能的改善與延期手術(shù)相比并無(wú)明顯差異［13］。本研究在行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)ISS評(píng)分≥25分時(shí)早期手術(shù)更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)(P＜0.05)，考慮為嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)遭受到的損傷能量更大，易造成更為嚴(yán)重的脊柱脊髓損傷，選擇早期手術(shù)干預(yù)、解除壓迫可挽救損傷的脊髓神經(jīng)。Croce等［6］分析291例脊柱嚴(yán)重創(chuàng)傷病例，其中142例早期(72h內(nèi))手術(shù)，149例延期手術(shù)，表明早期手術(shù)減壓復(fù)位穩(wěn)定治療者并發(fā)癥發(fā)生率低，ICU治療時(shí)間短，使用輔助呼吸時(shí)間少，治療費(fèi)用較低。Kerwin等［14］認(rèn)為在72h內(nèi)行手術(shù)治療明顯有利于多發(fā)傷的急救治療。McHenry等［1］行胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后呼吸功能障礙的危險(xiǎn)因素的回顧性研究中指出，導(dǎo)致呼吸衰竭的5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素:(1)年齡＞35歲;(2)ISS評(píng)分＞25分;(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤12分;(4)胸部挫傷;(5)行手術(shù)固定時(shí)間超過(guò)2d。但一些學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)干預(yù)，特別是一些合并嚴(yán)重胸外傷，負(fù)面影響很大。他們認(rèn)為患者手術(shù)前病情危重，早期手術(shù)造成免疫激活，機(jī)體遭受二次打擊，使炎癥和應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步放大，形成瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，這種失控的炎癥反應(yīng)不斷發(fā)展，易導(dǎo)致多器官功能衰竭［5，15］。但本研究未證實(shí)早期手術(shù)導(dǎo)致此情況發(fā)生，可能與手術(shù)適應(yīng)證的把握有關(guān)，與國(guó)外研究相一致即早期手術(shù)是安全有效的。

綜上所述，多發(fā)傷合并胸腰椎骨折多為高能量損傷，且合并胸部損傷較為常見(jiàn)。對(duì)于其手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇依然爭(zhēng)論不斷，相關(guān)文獻(xiàn)分析認(rèn)為目前較傾向于早期手術(shù)治療［2］。我們認(rèn)為在處理合并胸部臟器損傷的胸腰椎骨折時(shí)，遵循穩(wěn)定生命體征、恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)平衡為第1位，在損傷控制相對(duì)平穩(wěn)后，應(yīng)盡早在72h內(nèi)行早期手術(shù)減壓、復(fù)位及固定。本研究的結(jié)論是早期手術(shù)治療有利于減少肺部并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷(ISS≥25分)患者早期手術(shù)干預(yù)可能更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。但是，本組嚴(yán)重?fù)p傷病例數(shù)較少，分析可能存在不足。

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