仲召霞，張光才，楊亮文，趙計(jì)端

（江蘇省東?？h人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 222300）

子宮內(nèi)膜異常的發(fā)病危險(xiǎn)因素探討

仲召霞，張光才，楊亮文，趙計(jì)端

（江蘇省東海縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 222300）

目的對(duì)子宮內(nèi)膜異?；颊叩陌l(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，輔助早期診斷優(yōu)化治療方案。方法選擇絕經(jīng)婦女58例和未絕經(jīng)婦女162例，將體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿?。―M）、月經(jīng)初潮年齡、是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年齡、月經(jīng)量多少、生育史、口服避孕藥、遺傳因素、多囊卵巢綜合征（POCS）、子宮內(nèi)膜厚度作為觀察指標(biāo)，通過(guò)Logistic回歸分析，研究其與子宮內(nèi)膜異常的相關(guān)性。結(jié)果單因素分析表明，BMI、高血壓、DM、初潮年齡、月經(jīng)量多、絕經(jīng)年齡、口服避孕藥、生育史、家族遺傳性腫瘤病史、POCS、子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜異常的發(fā)病相關(guān)。通過(guò)多因素Logistic回歸分析，最終引入回歸方程的變量為BMI、DM、高血壓、月經(jīng)量、生育史、口服避孕藥、子宮內(nèi)膜厚度。其中高危因素為肥胖、高血壓、DM、月經(jīng)量過(guò)多、未孕和未生產(chǎn)；保護(hù)因素為生育1次及以上、口服避孕藥，絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度小于7mm，未絕經(jīng)子宮內(nèi)膜厚度小于9mm。結(jié)論對(duì)高危人群進(jìn)行定期婦科檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常或子宮內(nèi)膜癌，提高治愈率和生存率。

子宮內(nèi)膜腫瘤；危險(xiǎn)因素；子宮內(nèi)膜厚度

功能失調(diào)性子宮出血（以下簡(jiǎn)稱(chēng)功血）是婦科常見(jiàn)病變。這組疾病范圍廣泛，臨床表現(xiàn)相似，病理組織學(xué)類(lèi)型多樣，從子宮內(nèi)膜單純性增生到子宮內(nèi)膜癌，其治療方式大相徑庭。隨著性激素藥物的廣泛應(yīng)用，對(duì)功血治療方案的選擇越來(lái)越多樣、靈活。診斷性刮宮是常用的診治手段，但該方法具有侵襲性，會(huì)給患者造成一定的痛苦。如何方便、快捷地診斷功血，減少患者痛苦而又不漏診異常的子宮內(nèi)膜，因此，本文將探索子宮內(nèi)膜異常的發(fā)病危險(xiǎn)因素，以輔助功血的診斷和治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月1日至2011年6月31日本院婦科門(mén)診和住院病歷300例，其中資料完整者220例入選。年齡32～77歲，其中小于40歲36例；40～49歲141例；大于或等于50歲43例；未絕經(jīng)162例，已絕經(jīng)58例。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史，包括年齡、身高、體質(zhì)量、血壓、病程（月經(jīng)紊亂時(shí)間及經(jīng)量）、月經(jīng)初潮年齡、是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年齡、生育史、糖尿?。―M）史、口服避孕藥史、家族遺傳性腫瘤史、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）。術(shù)前經(jīng)B型多普勒陰道超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，診斷性刮宮（診刮），全部送病理檢查。所有病例診斷前均未經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療。臨床癥狀主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，月經(jīng)周期紊亂，淋漓不盡。

1.2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE染色，光鏡觀察。依據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）新的子宮內(nèi)膜病理分類(lèi)，分為：子宮內(nèi)膜正常組（增生期宮內(nèi)膜、分泌期宮內(nèi)膜、萎縮性宮內(nèi)膜）和子宮內(nèi)膜異常組（子宮內(nèi)膜單純性增生、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌）。選擇體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、月經(jīng)初潮年齡、是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年齡、經(jīng)量多少、生育史、高血壓、DM、口服避孕藥、PCOS、家族遺傳性腫瘤史、子宮內(nèi)膜厚度作為觀察指標(biāo)，研究其與異常宮內(nèi)膜的相關(guān)性。BMI＝體質(zhì)量（kg）／身高2（m2），BMI＞24為肥胖癥指標(biāo)。高血壓診斷依據(jù)2005年《中國(guó)高血壓指南》標(biāo)準(zhǔn)；DM診斷依據(jù)2010年ZADA DM指南。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，進(jìn)行配對(duì)單因素和多因素Logistic回歸分析。采用相對(duì)危險(xiǎn)度的估計(jì)值比數(shù)比（OR）衡量子宮內(nèi)膜異常與各研究因素的相關(guān)性可信區(qū)間（95%CI）為雙側(cè)估計(jì)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析有意義的因素引入Logistic多元回歸模型分析，采用逐步引入剔除法，計(jì)算OR值。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 研究對(duì)象體質(zhì)量、高血壓、DM、經(jīng)量、生育情況、口服避孕藥、POCS、家族遺傳性腫瘤史及子宮內(nèi)膜厚度等分布情況，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象主要調(diào)查因素特征

2.2 絕經(jīng)和未絕經(jīng)婦女子宮內(nèi)膜異常組分布情況 絕經(jīng)58例中子宮內(nèi)膜異常38例（65.5%），其中子宮內(nèi)膜癌12例（20.7%），內(nèi)膜不典型增生8例（13.8%），內(nèi)膜復(fù)雜性增生5例（8.6%），內(nèi)膜單純性增生13例（22.4%）。未絕經(jīng)162例，子宮內(nèi)膜異常87例（53.7%），其中子宮內(nèi)膜癌5例（3.1%），內(nèi)膜不典型增生2例（1.2%），內(nèi)膜復(fù)雜性增生5例（3.1%），內(nèi)膜單純性增生75例（46.3%）。

2.3 單因素Logistic回歸分析結(jié)果 經(jīng)單因素回歸分析，篩選出11項(xiàng)與子宮內(nèi)膜異常相關(guān)的因素，高血壓、DM、超質(zhì)量肥胖、月經(jīng)量多、PCOS、絕經(jīng)年齡大于53歲、子宮內(nèi)膜厚度大于9mm是危險(xiǎn)因素；而生育1次及以上、口服避孕藥、月經(jīng)初潮年齡大于14歲、已絕經(jīng)、子宮內(nèi)膜厚度小于7mm是保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

2.4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 對(duì)單因素分析中有顯著意義的變量做多因素Logistic回歸分析，結(jié)果引入7個(gè)變量。其中子宮內(nèi)膜厚度大于9mm、月經(jīng)量多、超質(zhì)量肥胖、高血壓、DM為危險(xiǎn)因素，而生育1次及以上、口服避孕藥為保護(hù)性因素，見(jiàn)表3。

表2 單因素Logistic回歸分析

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

陰道不規(guī)則流血是婦科疾病常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，包括子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生及子宮內(nèi)膜癌等。其中子宮內(nèi)膜癌近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］，嚴(yán)重危害女性的身體健康。目前研究認(rèn)為，患者肥胖、月經(jīng)生育史、高血壓、DM、有激素替代治療史、乳腺癌術(shù)后他莫昔芬治療史與子宮內(nèi)膜異常有關(guān)，而這些危險(xiǎn)因素是可以通過(guò)干預(yù)加以改變的［2－4］。本研究還加入了月經(jīng)初潮年齡、絕經(jīng)年齡、PCOS、家族遺傳性腫瘤史和子宮內(nèi)膜厚度等因素。

在子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素中，對(duì)肥胖、高血壓和DM的作用爭(zhēng)議較少。大量研究表明，肥胖能增加子宮內(nèi)膜癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，胰島素抵抗是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5－6］。本研究結(jié)果顯示：（1）月經(jīng)初潮年齡較晚（大于14歲）降低了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病危險(xiǎn)；（2）絕經(jīng)年齡大于52歲是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，單因素Logistic分析提示OR＝3.55。流行病學(xué)研究也顯示絕經(jīng)延遲增加了患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性，且絕經(jīng)越晚，患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)就越高；（3）未孕和未生產(chǎn)是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，而妊娠和分娩具有保護(hù)作用。口服避孕藥對(duì)子宮內(nèi)膜有保護(hù)作用，與本研究結(jié)果一致。目前認(rèn)為，子宮內(nèi)膜從發(fā)生病變至癌變是由持續(xù)的高雌激素水平刺激而無(wú)孕激素拮抗引起，高雌激素長(zhǎng)期刺激可導(dǎo)致內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂活躍、DNA錯(cuò)誤復(fù)制、惡性表型基因突變?cè)黾樱瑥亩l(fā)生癌變［7－8］。

陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度有助于判斷子宮內(nèi)膜病變的危險(xiǎn)程度。目前，對(duì)3類(lèi)內(nèi)膜增生的癌變率報(bào)道不一，通常認(rèn)為單純性增生與復(fù)雜性增生很少發(fā)生癌變，不典型增生癌變率為8%～50%不等。不典型增生如不治療，20%～50%可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并選擇適宜的治療手段非常重要［9］。龔祝萍等［8］指出陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度在判斷子宮異常出血，早期發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜癌中有極其重要的作用。Goldstein［10］認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度小于4mm無(wú)需刮宮，甚至絕經(jīng)后沒(méi)有出血，厚的子宮內(nèi)膜也不需要診刮。本研究發(fā)現(xiàn)，已絕經(jīng)婦女，宮內(nèi)膜厚度大于或等于7mm診刮，均有不同程度的子宮內(nèi)膜異常。而宮內(nèi)膜厚度小于7mm病例中，大部分為正常宮內(nèi)膜，與前面報(bào)道吻合。本研究中，未絕經(jīng)婦女子宮內(nèi)膜異常者占53.7%（87／162），以子宮內(nèi)膜厚度大于或等于9mm為界進(jìn)行診刮，均有不同程度的宮內(nèi)膜異常，無(wú)1例漏診；以子宮內(nèi)膜厚度大于或等于7mm為界進(jìn)行診刮，僅有2例子宮內(nèi)膜單純性增生漏診（2／87）。因此本研究認(rèn)為，對(duì)于內(nèi)膜厚度大于或等于7mm診刮是必要的，內(nèi)膜厚度小于7mm的功血，臨床上采取一般止血觀察，或孕激素治療1～2個(gè)月后復(fù)查，治療無(wú)效才考慮診刮，這樣可以使部分患者免受侵襲性刮宮之苦。

對(duì)有子宮內(nèi)膜癌高危因素婦女在出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血后應(yīng)引起重視，結(jié)合陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度及診刮，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌，早期治療。對(duì)高危人群加強(qiáng)體檢排查，以提高早期檢出率，將進(jìn)一步提高治愈率。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.033

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1671－8348（2012）35－3764－02

2012－05－12

2012－08－29）

·綜 述·