帥 浪，馮 珍 ，戴 閩

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.骨科，南昌 330006）

近幾年來，國內(nèi)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）發(fā)展迅速，而康復(fù)訓(xùn)練是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、達(dá)到理想的手術(shù)效果的一項非常重要的術(shù)后治療方法，術(shù)后早期配合康復(fù)治療在防治關(guān)節(jié)粘連、攣縮，減少患者平均住院時間和加速康復(fù)進(jìn)程中取得良好的效果。然而，部分患者因假體松動、感染、骨溶解缺損、再次骨折等不同原因需要作全髖翻修手術(shù)（revision total hip replacement，RTHR），為此，在康復(fù)訓(xùn)練方面，針對一些不同于初次THR后的特殊性，筆者對不同原因行RTHR指征病例給予早期康復(fù)訓(xùn)練，以觀察對患者日常生活能力、關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能活動等各方面的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年2月至2011年3月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科施行RTHR的患者24例，其中男8例，女16例，年齡45～74歲，平均63.52歲。初次THR原發(fā)疾病為股骨頸骨折10例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良8例，股骨頭無菌性壞死4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。初次置換假體類型為骨水泥型全髖11例，非骨水泥型全髖13例。翻修原因為髖臼和股骨假體無菌性松動20例（其中單純股骨假體松動12例，髖臼和股骨假體同時松動5例，髖臼和股骨骨溶解5例），髖臼聚乙烯內(nèi)襯脫位1例，假體松動合并股骨假體周圍骨干骨折2例，感染1例。前次手術(shù)距翻修手術(shù)時間為0.5～11年，平均7.8年。

1.2 訓(xùn)練方法

1.2.1 康復(fù)教育

應(yīng)貫穿于康復(fù)的始終，是康復(fù)計劃順利完成的必要準(zhǔn)備。術(shù)前每人頒發(fā)一本康復(fù)指導(dǎo)小冊子，指導(dǎo)患者在床上生活及功能鍛煉，強(qiáng)調(diào)術(shù)后患側(cè)不宜過度屈髖，不能同時作屈髖內(nèi)旋動作。尤其是同時作植骨的患者更不能隨意活動。同時對患者交待手術(shù)內(nèi)容及本病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，以增強(qiáng)患者與疾病作斗爭的信心，使患者積極、主動地配合治療。

1.2.2 肌力訓(xùn)練

術(shù)后兩腿之間即放置三角形海綿墊。術(shù)后第2天拔出引流管后，髖關(guān)節(jié)外展30°，鼓勵患者做患肢踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈活動與臀肌、股四頭肌、腘繩肌等的等長收縮訓(xùn)練，以促進(jìn)肌力恢復(fù)、手術(shù)部位腫脹消退及預(yù)防深靜脈血栓形成。

術(shù)后第1周，在以上等長訓(xùn)練肌肉的基礎(chǔ)上，在輕微屈髖、屈膝的基礎(chǔ)上給予股四頭肌的等張、等長訓(xùn)練，髖周肌肉等長訓(xùn)練，術(shù)后同時做髖外展練習(xí)，使臀中肌肌力得到加強(qiáng)。此時應(yīng)避免做直腿抬高練習(xí)，以免髖臼承受過高壓力，不利于髖臼假體的骨組織生長。

術(shù)后第3周，加強(qiáng)髖部肌肉的等長抗阻訓(xùn)練，逐步給予抗阻訓(xùn)練。當(dāng)然在肌力訓(xùn)練時，髖關(guān)節(jié)始終置予外展位20°～30°防止脫位的發(fā)生。所有的肌力訓(xùn)練均以不引起疼痛為原則。

1.2.3 關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練

術(shù)后第4周，在關(guān)節(jié)無痛的范圍內(nèi)，髖關(guān)節(jié)外展 20°～30°，開始被動屈髖、屈膝，逐步給予主動訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練。原則是由被動運動向主動加輔助運動過渡到完全主動運動，訓(xùn)練的時間按手術(shù)的不同方案個體化實施。

1.2.4 體位轉(zhuǎn)移及負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練

術(shù)后第7周，復(fù)查術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片，在假體無異常、關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況下，允許患者下床。在治療師的幫助下，患者離床時將身體重心移向床邊，當(dāng)患肢接近床邊時，讓患者雙手向后支撐床上，防止軀體前傾，保持患肢在外展的位置；同樣從椅凳起立時，應(yīng)先將身體移到椅邊，先伸出做手術(shù)的肢體，并利用椅柄把身體撐起，注意患肢保持髖關(guān)節(jié)屈曲＞90°，避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲。在治療師及家屬的幫助下，讓患者雙手扶住助行器，進(jìn)行站立位訓(xùn)練，逐步給予行走訓(xùn)練。

對骨水泥翻修手術(shù)患者，若無大轉(zhuǎn)子截骨，術(shù)后2～3周可扶雙拐下地，不負(fù)重活動，2個月后可部分負(fù)重，至棄拐完全負(fù)重活動。大轉(zhuǎn)子截骨者，則應(yīng)在3個月后X線片復(fù)查證實情況良好，再改為單拐、患肢負(fù)重活動。

對非骨水泥翻修患者則需較長時間的床上肌力訓(xùn)練，尤其是髖外展肌肌力訓(xùn)練加主動關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，2～3個月后扶雙拐下地不負(fù)重活動，6個月后可棄拐負(fù)重活動。

1.2.5 綜合物理因子治療

根據(jù)實際情況對患者采取如冰療、脈沖磁場療法、溫?zé)岑煼?、氣壓療法等綜合物理因子治療，促進(jìn)患者的功能康復(fù)。

1.3 評定方法

在RTHR術(shù)前和手術(shù)后1、3個月采用髖關(guān)節(jié)功能評定表進(jìn)行疼痛、活動度、步行能力、日常生活能力評定（Harris評分）。療效評定參照文獻(xiàn)［1］標(biāo)準(zhǔn)。 優(yōu):總分 91～100分，疼痛 40分；良:總分 76～90分，疼痛≥30分；中:總分50～75分，疼痛≥20分；差:總分≤49分，疼痛≤10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

24例接受RTHR的患者，術(shù)后全部進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后1、3個月患者疼痛、活動度、步行能力、日常生活能力比術(shù)前均有所提高，見表1。術(shù)后3個月療效評定:優(yōu)4例，良13例，中6例，差1例，優(yōu)良率70.83%。

表1 RTHR術(shù)前和手術(shù)后1、3個月疼痛、活動度、步行能力及日常生活能力評定 n＝24,，分

表1 RTHR術(shù)前和手術(shù)后1、3個月疼痛、活動度、步行能力及日常生活能力評定 n＝24,，分

與手術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.001。

時間 疼痛（40分） 活動度（20分） 步行能力（30分） 日常生活（10分）術(shù)前 4.36±4.00 3.20±1.00 9.12±5.00 3.13±1.00術(shù)后 1 個月 14.21±5.30* 8.57±1.20* 12.20±5.20 4.23±1.32術(shù)后 3 個月 27.30±4.32** 13.15±2.38** 15.21±2.54* 6.85±1.43*

3 討論

行RTHR的原因有:1）患者自身因素。如年齡、性別、體質(zhì)量、活動量、關(guān)節(jié)置換手術(shù)前原發(fā)關(guān)節(jié)疾病、骨骼質(zhì)量以及全身狀況；2）機(jī)械因素。由于假體的材料、假體的設(shè)計、假體手術(shù)安裝的角度等因素使關(guān)節(jié)失去正常的運動形式，進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)力分布不均勻而發(fā)生松動；3）生物學(xué)因素。由于機(jī)械磨損產(chǎn)生的磨損顆粒，被關(guān)節(jié)周圍的巨噬細(xì)胞吞噬，而釋放炎性介質(zhì)，激活破骨細(xì)胞的活性，循環(huán)反復(fù)，最終導(dǎo)致骨溶解、假體松動，這一過程又稱之為“顆粒病”，是人工關(guān)節(jié)晚期松動的重要原因之一。目前，RTHR已成為關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域中所面臨的一個大而重要的課題，而翻修手術(shù)后的康復(fù)治療對保證RTHR患者功能的恢復(fù)起著極其重要的作用。RTHR術(shù)后的早期康復(fù)對恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、提高日常生活能力、改善關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要的作用［2］。

筆者認(rèn)為，由于人工RTHR手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性，其術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練需從髖關(guān)節(jié)骨骼的完整性（是否骨質(zhì)疏松、骨缺損的程度）、內(nèi)植物相對的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)周圍的軟組織條件3個方面進(jìn)行評定并制定出完整合理的治療與康復(fù)計劃，以減少手術(shù)創(chuàng)傷所帶來的不良影響［3］，在不影響術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。RTHR術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，必須遵循個體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則，并根據(jù)年齡、個體差異及病疼耐受情況而制定個體化康復(fù)計劃。

在康復(fù)訓(xùn)練時，由于患者已行首次全髖置換，大部分接受RTHR的患者存在不同程度的骨缺損、軟組織條件差、全身體質(zhì)差等特點，故并發(fā)癥的發(fā)生率也較首次行THR患者明顯增加［4］?？祻?fù)訓(xùn)練時要防止翻修手術(shù)后的常見并發(fā)癥如脫位、骨折、神經(jīng)損傷和感染等發(fā)生。RTHR不同的手術(shù)入路可導(dǎo)致脫位的發(fā)生，因此患肢可采取一些特殊體位，一般不會引起脫位。

由于髖關(guān)節(jié)其主要功能為負(fù)重，髖關(guān)節(jié)周圍的許多肌肉對維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是一個重要因素，而RTHR對關(guān)節(jié)周圍的組織創(chuàng)傷較大，增強(qiáng)術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍肌的肌力，是患髖關(guān)節(jié)活動功能康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，特別是髖外展肌肌力的增強(qiáng)，具有增加患髖協(xié)調(diào)性、減少并發(fā)癥的作用［5］。

對于翻修手術(shù)何時負(fù)重,一般認(rèn)為如果單純?yōu)轶y臼或者股骨假體松動、翻修時間較短,骨質(zhì)條件較好時,僅需行髖臼或股骨假體置換，對這些患者的康復(fù)進(jìn)程可按常規(guī)處理。如有轉(zhuǎn)子截骨、股骨開鑿、骨缺損嚴(yán)重時，則需延長臥床時間，并根據(jù)翻修假體是骨水泥固定還是非骨水泥固定來決定下床的時間及負(fù)重的增加。同樣，正確使用植骨和選擇恰當(dāng)?shù)募袤w,可明顯提高翻修手術(shù)的成功率［6］，達(dá)到康復(fù)的效果，使患者早日下地負(fù)重。

RTHR術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序除參照首次THR后康復(fù)訓(xùn)練的一般方法外，必須根據(jù)翻修手術(shù)方法的不同，骨質(zhì)條件的情況、患者全身情況，制訂與所選用的手術(shù)技術(shù)相適應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練程序。康復(fù)醫(yī)生應(yīng)及時與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流，并將一段時間內(nèi)的康復(fù)效果與手術(shù)醫(yī)生及時反饋，康復(fù)的手段與方法必須因人、因時而異，并及時作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使患髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

［1］白建國，翁習(xí)生，邱貴興，等.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中對髖臼骨缺損的處理［J］.中華骨科雜志，2000，20（4）:249-251.

［2］陳凱敏，張偉明，于哲一，等.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后早期程序化康復(fù)干預(yù)的效果評估［J］.中國臨床康復(fù)，2005,9（38）:66-67.

［3］戴閩.實用骨科治療與康復(fù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:356.

［4］毛賓堯.人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:190-220.

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［6］戴閩，聶濤，宗世璋.鎂硅玉髖關(guān)節(jié)假體周圍嚴(yán)重骨缺損的修復(fù)與重建［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（17）:1295-1297.