景永宏 聶小蓮 邢小利

糖尿病腎病是糖尿病常見和嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥，是糖尿病患者主要的死亡原因之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2025年，糖尿病患者將達(dá)到3億，臨床上以糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性尿白蛋白為主要標(biāo)志，有20%～40%的糖尿病患者最終發(fā)展為糖尿病腎?。?］。糖尿病對患者的主要威脅就是腎臟損害，能阻止糖尿病腎功能早期損害的方法是早診斷、早治療。腎臟有強(qiáng)大的儲備能力和代償能力，使早期腎損害中有相當(dāng)一部分患者無明顯癥狀，常規(guī)檢測尿素氮(BUN)和血清肌酐(Scr)的準(zhǔn)確性和靈敏度不理想，易受較多因素的影響，給診斷和治療帶來很大難度。糖尿病早期腎功能損害評價的直接指標(biāo)是腎小球?yàn)V過率(GFR)。國內(nèi)外學(xué)者報道血清胱抑素C(CysC)與GFR有良好相關(guān)性，可將其作為GFR的替代指標(biāo)用于各種亞臨床及臨床腎病的診斷。同時尿微量白蛋白排泄率(UAER)也是公認(rèn)的早期糖尿病腎病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。探討CysC在2型糖尿病腎病早期診斷中的臨床表現(xiàn)，并分析其與UAER、BUN、Scr等反映腎功能的常用臨床指標(biāo)的相關(guān)性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年5月收治的152例2型糖尿病患者的臨床病例資料，男77例，女75例;年齡30～72歲，平均年齡(55.3±3.61)歲;均符合 WHO 1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及重要臟器疾病，無心肺功能不全;無糖尿病酮癥酸中毒及惡性腫瘤;無高熱、尿路感染及腎炎;未使用環(huán)孢素(CsA)和糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑;未使用腎毒性藥物。按1989年Mogensen提出的標(biāo)準(zhǔn)，按UAER值分為3組:(1)組(單純糖尿病組)56例:UAER＜30mg/24 h;(2)B組(早期糖尿病腎病組)58例:UAER 30～300 mg/24 h;(3)C組(臨床糖尿病腎病組)38例:UAER＞300 mg/24 h。同時選擇同期健康體檢者50例為正常組，其中男27例，女23例;年齡32～71歲，平均年齡(56.3±4.51)歲。上述各組年齡結(jié)構(gòu)、性別組成、身體基礎(chǔ)狀況、構(gòu)成比等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有研究對象均在禁食12 h后，收集晨起7∶00至次日7∶00的24 h尿液，混勻后取尿10 ml送檢，并統(tǒng)計(jì)當(dāng)日24 h總尿量。清晨空腹抽靜脈血3 ml于3 h內(nèi)將血清分離后進(jìn)行檢測。采用蛋白散射比濁法檢測尿微量白蛋白總量，并計(jì)算出UAER，試劑購自瑞士Roche公司;CysC檢測采用顆粒增強(qiáng)散射免疫比濁法(FENIA)，試劑購自美國Behring公司;Scr和BUN采用氧化酶法測定，試劑購自瑞士Roche公司，均使用瑞士Roche公司MODULAR-PPE全自動生化免疫分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組檢測指標(biāo)結(jié)果比較 CysC、UAER、Scr、BUN水平均隨著疾病的嚴(yán)重程度相應(yīng)的改變。但Scr、BUN水平在正常組和A組、B組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);C組與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CysC、UAER水平在正常組和A組、B組、C組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 4組CysC、UAER、Scr、BUN測定結(jié)果±s

表1 4組CysC、UAER、Scr、BUN測定結(jié)果±s

注:與正常組比較，*P ＜0.05

組別 CysC(mg/L) UAER(mg/24 h) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)0.68 ±0.11 10 ±6 71 ±20 4.3 ±0.6 A組(n=56) 1.63 ±0.39* 16±11* 75±19 5.0±1.2 B組(n=58) 2.48 ±0.67* 136±96* 87±36 6.1±1.3 C組(n=38) 4.15 ±1.18* 531±298* 128±52* 9.3±2.1正常組(n=50)*

2.2 A組各檢測指標(biāo)陽性率比較 早期糖尿病腎病組CysC與Scr、BUN陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);早期糖尿病腎病組CysC與UAER陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 早期糖尿病腎病組CysC、UAER、Scr、BUN檢測指標(biāo)陽性率比較 n=56，例(%)

3 討論

糖尿病腎病是臨床常見和多發(fā)的糖尿病并發(fā)癥，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，糖尿病腎病為糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，主要指糖尿病性腎小球硬化癥，一種以血管損害為主的腎小球病變。臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者主要死亡原因之一［3］。近年來隨著中國人口人均壽命延長，生活飲食習(xí)慣，結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患病率呈直線上升趨勢，且由于治療方法的改善，生存時間的增加，從而腎臟的并發(fā)癥也增加，因此糖尿病腎病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要，有利于阻止腎臟疾病的惡化，以逆轉(zhuǎn)損傷的腎功能［4］。傳統(tǒng)習(xí)慣是把BUN和Scr作為腎功能檢測的常規(guī)項(xiàng)目，但因腎臟有強(qiáng)大的儲備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時，血中Scr和BUN仍可維持在正常水平。只有當(dāng)腎小球受到嚴(yán)重?fù)p害，一般腎小球?yàn)V過率降低50%以上時，其濃度才會有明顯的提高，因此敏感性較差。而且Scr容易受肉食攝入情況、體內(nèi)代謝水平的影響，BUN易受蛋白攝入量和分解量的影響，所以均不能準(zhǔn)確反映出腎小球?yàn)V過率［5］。以UAER測定值來判斷糖尿病腎損害程度具有較好的靈敏度，可是在正常情況下尿蛋白含量極低，加上易受尿路感染、酮癥狀態(tài)、運(yùn)動、血壓、發(fā)熱炎癥等的影響，導(dǎo)致UAER測定值穩(wěn)定性不高［6］。

研究表明，CysC檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者并發(fā)腎臟病變。CysC是一種由120個氨基酸殘基組成，相對分子質(zhì)量為1.33×103的小分子蛋白，為半胱氨酸酶抑制劑家族中的一員［7］。腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官，CysC的濃度幾乎不受腎前因素的影響，由于它是一種小分子蛋白以及在生理學(xué)上的pH值所帶陽電荷的性質(zhì)，使它能自由通過腎小球?yàn)V過，并在近曲小管重吸收和降解，在近曲小管完全吸收不再重新回到血液中，沒有腎小管的重吸收及排泄，也沒有腎外的排泄途徑，同時腎小管也不分泌CysC。CysC的濃度主要由腎小球的濾過率決定而不受其他外源性因素影響。采用CysC測值判斷腎小球?yàn)V過功能的方法其優(yōu)點(diǎn)是價格低廉，準(zhǔn)確性高，簡便易行而且特異性、敏感性好，是臨床可行的一項(xiàng)良好指標(biāo)［8］。

通過分析研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)CysC濃度的變化與腎臟功能受損程度密切相關(guān)，即使在單純糖尿病患者中也有明顯的升高，達(dá)到早期腎損傷階段會繼續(xù)顯著升高，與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而BUN和Scr水平?jīng)]有明顯升高，與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CysC的敏感性高，對于糖尿病早期腎損害其陽性檢出率明顯高于BUN和Scr的陽性檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CysC在反映糖尿病腎病損害方面其敏感性和特異性均優(yōu)于其他生化檢測指標(biāo)。測定過程操作簡單，無須留尿及計(jì)算，可以直接測得，具有影響因素少，簡單，快速而準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。CysC對于臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者腎損害具有重要的臨床價值和實(shí)用價值。

1 黃曉華，盧麗珊.血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C在二型糖尿病腎病早期的應(yīng)用價值.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2008，19:42-43.

2 武尚文.血清胱抑素C在腎功能評價中的臨床價值.河北醫(yī)藥，2010，32:2365-2366.

3 曹智修，程帆，張孝斌，等.血清胱抑素C對不同程度腎積水腎功能評價的敏感性.武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，31:499-501.

4 俞根龍，葉智穎，李鳳兒.血清胱抑素和微量蛋白聯(lián)合檢測對糖尿病腎病的早期診斷價值.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，11:509-510.

5 李靜.血清胱抑素C對糖尿病早期腎損害的價值評估.醫(yī)學(xué)信息，2009，22:2751-2752.

6 Feriozzi S，Germain DP，Di V ito R，et al.Cystatin C as amarker of early changesof renal function in Fabry nephropathy.JNephrol，2007，20:437-443.

7 張肄鵬，郭強(qiáng)忠，張澤進(jìn).血清胱抑素C在糖尿病腎病早期診斷中的價值.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16:32-33.

8 張愛軍，郭宏偉，李莉，等.胱抑素C對評價2型糖尿病早期腎病治療療效的價值.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14:3790-3792.