周巖 李寧 白杰

危重癥患者治療難度大，預后差，備受醫(yī)療界關注。隨著對危重癥發(fā)病機制的深入研究，人們對全身炎性反應綜合征(SIRS)和多器官功能不全綜合征(MODS)有了新的認識和了解，臨床工作中尋找一些指標評價危重癥患者的病情和預后有重要意義。本文通過C-反應蛋白(CRP)、D-二聚體、腹腔灌注壓(APP)水平測定探討三者對危重癥患者病情輕重及預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2009年12月重癥醫(yī)學科收治的危重患者50例，其中男29例，女21例;年齡25～72歲;原發(fā)病呼吸系統(tǒng)疾病11例，腦血管病10例，創(chuàng)傷19例，膽系感染4例，中毒6例。按療效將患者分為2組。出院時病情顯著改善或改善為預后良好組，無改善或死亡為預后不良組。其中預后良好組24例，預后不良組26例。2組性別比、年齡等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者于入院次晨取靜脈血測定CRP、D-二聚體，每位患者入院后24 h根據(jù)APACHEⅡ評分標準進行評分，記錄2組患者CRP、D-二聚體數(shù)值、APACHEⅡ評分。于入院當日檢測患者IAP值2次，間隔時間8 h，取平均值作為測量值以反應患者IAP情況。IAP采用經膀胱間接測壓法:患者仰臥位，F(xiàn)oley導尿管接三通分別接儲尿袋及測壓管，排空膀胱關閉尿袋，自測壓管中注入0.9%氯化鈉溶液100 ml，將測壓管與地面垂直，開放遠端，以恥骨聯(lián)合為零點測量水柱高度，讀取壓力數(shù)值［1］以 MAP－IAP計算 APP。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組各指標比較 2組 CRP、D-二聚體、APP、APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組各指標比較±s

表1 2組各指標比較±s

注:1mm Hg=0.133 kPa;與預后良好組比較，*P ＜0.05

評分預后良好組(n=24)組別 CRP(mg/L) D-二聚體(mg/L) APPmm Hg APACHEⅡ5 ±5 2.8 ±0.9 89 ±17 23±8預后不良組(n=26) 14±10* 12.3±5.7* 67±18* 15±6*

2.2 相關性比較 血清CRP、D-二聚體水平與 APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.627，P ＜0.05，r=0.236，P ＜0.05)，APP與 APACHEⅡ評分呈負相關(r= －0.332，P ＜0.05)。

3 討論

CRP是一種非特異性的應急性蛋白質，長期以來，一直被認為是病毒、細菌感染的炎性反應標志物，包括外科損傷、同種移植排斥反應等，都可引起其敏感反應，其血清水平在急性期上升，恢復期下降［2］。CRP可能通過與脂蛋白結合，經過傳統(tǒng)和旁路途徑活化補體，引起非特異性的免疫病理損傷。CRP的測量可用于提示組織損傷或炎性的存在［3］。CRP升高程度與炎性損傷的程度密切相關［4］。患者發(fā)生SIRS時CRP明顯升高，且全身炎性反應越重，CRP升高越明顯，隨CRP升高患者MODS發(fā)生率越高，死亡率也越高，病情越重，且APACHEⅡ評分越高。本組資料表明:預后不良組CRP水平較預后良好組明顯升高，且CRP與APACHEⅡ評分有很好的正相關性，與李麗華等［5］報道相一致。

危重癥患者中凝血功能紊亂非常普遍，幾乎所有MODS患者存在凝血異常［6］。D-二聚體是高聯(lián)纖維蛋白特異性降解產物，其含量增加反映體內血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進的存在［7］。Shorr等［8］報道，D-二聚體水平和多個臨床終點包括疾病嚴重性、多器官衰竭、死亡率、嚴重膿毒性休克及血管栓塞有關，D-二聚體水平與急性生理學和慢性健康狀態(tài)評價Ⅱ相關。本研究表明D-二聚體水平與APACHEⅡ評分有很好的相關性，與杜斌等［9］報道一致。

腹內高壓(IAH)多見于嚴重創(chuàng)傷、腹部手術、重癥胰腺炎、休克、膿毒癥、大面積燒傷等重癥患者，其危害不僅見于腹腔，它可以通過直接或間接方式影響心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)［10］。危重癥患者由于胃腸蠕動減弱，胃腸道脹氣擴大，使腹腔內容增加;同時由于大量液體復蘇，低蛋白血癥，毛細血管通透性升高，炎性介質釋放等因素，導致組織臟器水腫，腹腔積液，這些情況均可引起IAP升高［11］，IAP持續(xù)升高時可形成 IAH，IAH進一步發(fā)展可導致腹腔間隙綜合征(ACS)，最終促發(fā)MODS。對危重患者監(jiān)測IAP及早發(fā)現(xiàn)IAH，及時干預，可防止 ACS及MODS的發(fā)生。Cheatham等［12］提出用APP代替IAP來預測IAH及ACS，認為APP同時說明了腹內高壓嚴重程度及腹部器官是否有足夠的組織灌注，具有比IAP更好的特異性和敏感性，對IAH及ACS的診斷、治療、預后價值更高。研究發(fā)現(xiàn)IAP可受體位、體重指數(shù)、中心靜脈壓等多種因素影響，即使是同一個體在不同時間，測量值差異也比較大［13］。而APP同時代表了機體的損害因素和保護因素，更能反映疾病的嚴重程度。本研究表明預后不良組APP水平較預后良好組明顯降低，且APP與APACHEⅡ評分顯著負相關，提示APP與疾病嚴重程度關系密切。

總之，根據(jù)CRP及D-二聚體測定結合APP監(jiān)測，可很好的判斷危重癥患者病情嚴重程度，可以作為一項診斷、監(jiān)測及評估預后的輔助手段，從而有利于及時采取有效的干預措施，阻止或逆轉MODS發(fā)生及發(fā)展，對改善危重癥患者預后、降低病死率有重要意義。

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