蘇峰 張春林 馬朋朋

糖尿病足(DF)是發(fā)生于糖尿病患者與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞?；颊邚钠つw到骨與關(guān)節(jié)各層組織均可受累，嚴(yán)重者可以發(fā)生局部或全足壞疽，需要截肢。糖尿病足處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，嚴(yán)重致殘，甚至死亡。糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病周圍血管病變是DF的主要危險(xiǎn)因素，是體內(nèi)多種代謝因素異常綜合作用的結(jié)果。因此，研究糖尿病足下肢神經(jīng)及血管的病理學(xué)變化并推測(cè)下肢神經(jīng)病變及血管病變的關(guān)系，對(duì)于預(yù)防和治療DF等并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量均有重大意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年9月至2010年12月在我院的DF 4級(jí)以上行大腿中下1/3截肢，共22例，其中男12例，女10例;年齡43～82歲，平均年齡(65.3±7.5)歲;糖尿病病程病程10～21年?；颊呔喜⒂刑悄虿≈車窠?jīng)病變(DPN)和下肢缺血、足壞死表現(xiàn)，2型糖尿病(T2DM)的診斷依據(jù)依據(jù)WHO 1999年標(biāo)準(zhǔn)，DF分級(jí)按照Wagner 0-5級(jí)分級(jí)法，DPN的診斷按照根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)推薦的方法;下肢血管病變根據(jù)臨床輔助檢查及臨床查體。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)取材：于患者行大腿中下1/3截肢手術(shù)時(shí)，迅速取截下肢體的坐骨神經(jīng)、股動(dòng)脈及踝關(guān)節(jié)上10 cm水平的脛神經(jīng)、脛后血管，取長(zhǎng)度約1 cm的神經(jīng)、血管置于10%(體積分?jǐn)?shù))甲醛中固定。

1.2.2 神經(jīng)、血管病理學(xué)觀察：固定后的標(biāo)本脫水、石蠟包埋，連續(xù)切片5μm，HE染色，在10×40倍光鏡下觀察遠(yuǎn)、近端血管的病理學(xué)改變;在10×40倍光鏡下觀察神經(jīng)HE及Loyez蘇木精染色切片，用Olympus-CX31顯微鏡連接MiE顯微圖像處理軟件測(cè)量神經(jīng)纖維的數(shù)量(個(gè))、神經(jīng)髓鞘纖維總面積(μm2)、神經(jīng)纖維數(shù)密度(個(gè)/mm2)，每張切片隨機(jī)選擇5個(gè)高倍視野進(jìn)行測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遠(yuǎn)、近端血管病理學(xué)改變 病變處于動(dòng)脈粥樣硬化的不同時(shí)期，遠(yuǎn)端血管處于動(dòng)脈粥樣硬化的粥樣斑塊期，嚴(yán)重者甚至閉塞;近端血管處于動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)條紋期，遠(yuǎn)端血管病變較近端嚴(yán)重。見(jiàn)圖1、2。

圖1 脛后動(dòng)脈HE染色(×400)

圖2 股動(dòng)脈HE染色(×400)

2.2 遠(yuǎn)、近神經(jīng)病理學(xué)改變 通過(guò)分別測(cè)量及比較遠(yuǎn)、近端神經(jīng)的神經(jīng)纖維數(shù)量、神經(jīng)纖維髓鞘面積及神經(jīng)纖維密度得出的結(jié)果可以看出遠(yuǎn)端神經(jīng)病變較近端嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1，圖3～6。

表1 肢體遠(yuǎn)端和近端神經(jīng)各項(xiàng)指標(biāo)比較n=22，±s

表1 肢體遠(yuǎn)端和近端神經(jīng)各項(xiàng)指標(biāo)比較n=22，±s

髓鞘面積(個(gè)/mm2)17 379±240 25 035±243 17.88 ＜0.05

3 討論

糖尿病足的危險(xiǎn)因素主要有神經(jīng)病變、外周血管病變、感染、足部畸形等。但最重要的是糖尿病性外周神經(jīng)病變致足部感覺(jué)喪失，因患足不能感知外來(lái)傷痛并對(duì)其作出正常的保護(hù)性反應(yīng)而容易受傷。糖尿病周圍血管病變起病早，進(jìn)展快，病情較嚴(yán)重，它隨患者的年齡及病程的增長(zhǎng)而增加［1］，患肢疼痛、神經(jīng)病變的超敏感期加重了血管痙攣和損傷，病變時(shí)血管管壁增厚，管腔狹窄，同時(shí)微血管和微循環(huán)也有不同程度的障礙，下肢血供逐漸減少，且由于糖尿病患者不能有效調(diào)節(jié)血流分配，維持皮膚完整需要更多的血液供給，容易發(fā)生供血間斷和缺血而致肢端缺血、潰爛、感染、壞疽或壞死［2］，從而導(dǎo)致截肢。

圖3 坐骨神經(jīng)HE染色(×400)

圖4 脛神經(jīng)HE染色(×400)

圖5 坐骨神經(jīng)Loyez蘇術(shù)精髓鞘染色(×400)

圖6 脛后神經(jīng)Loyez蘇術(shù)精髓鞘染色(×400)

糖尿病周圍血管病變主要累及下肢動(dòng)脈，而下肢動(dòng)脈病變可直接引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管血流量降低，特別是膝以下的腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈等，這些動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血栓形成，造成管腔狹窄、閉塞，肢體遠(yuǎn)端缺血，致使神經(jīng)組織不能獲得足夠的氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。研究表明，在存在下肢動(dòng)脈病變而無(wú)神經(jīng)病變癥狀和肌電圖改變的糖尿病患者中加強(qiáng)改善循環(huán)治療，可在一定程度上延緩糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，而在糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療中除營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)外，改善血循環(huán)也可起到改善神經(jīng)功能的作用。臨床實(shí)踐中，腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療糖尿病足，取得了明顯療效，使瀕于截肢的肢體得以保留，取得了一定的臨床效果。腰交感神經(jīng)阻滯可以使下肢末梢血管擴(kuò)張，血流增加，改善了局部微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，同時(shí)阻滯了感覺(jué)神經(jīng)，防止疼痛誘發(fā)的小血管痙攣。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，糖尿病下肢血管遠(yuǎn)、近端病理變化明顯處于動(dòng)脈粥樣硬化的不同時(shí)期，血管遠(yuǎn)端處于粥樣斑塊期甚至血管閉塞、壞死，而近端改變多處于病變較輕的脂質(zhì)條紋期，遠(yuǎn)端血管病變嚴(yán)重以致末梢?guī)缀鯚o(wú)血液及營(yíng)養(yǎng)供給。糖尿病下肢神經(jīng)遠(yuǎn)、近端通過(guò)定量測(cè)量的3個(gè)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)、近端神經(jīng)病理變化具有明顯差異性，遠(yuǎn)端神經(jīng)病變與近端相比較嚴(yán)重，但遠(yuǎn)端神經(jīng)并沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)的結(jié)構(gòu)崩解或明顯壞死等終末期的表現(xiàn)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)糖尿病足瀕臨截肢患者仍可以感覺(jué)到疼痛，說(shuō)明遠(yuǎn)端神經(jīng)仍存在一定的反應(yīng)性;神經(jīng)病變是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因血液循環(huán)障礙發(fā)生足趾壞疽時(shí)，患者患肢仍有劇烈疼痛，神經(jīng)干的功能仍然存在。這也間接說(shuō)明血管的病變明顯早于神經(jīng)的變性，并成為病變發(fā)展的病理學(xué)基礎(chǔ)。提示我們可能在糖尿病足的發(fā)病過(guò)程中，血管的病變起著決定性的作用，而神經(jīng)病變因素在糖尿病足發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要的促進(jìn)作用，近來(lái)有發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者中，依賴于C類纖維的神經(jīng)軸突的功能常發(fā)生不可逆性損傷，其支配的微血管反射性擴(kuò)張功能發(fā)生障礙，加重足部皮膚微循環(huán)的不良反應(yīng)，說(shuō)明神經(jīng)因素也參與下肢缺血改變的調(diào)節(jié)［3］，這也可能是少部分患者成功作了血管重建術(shù)而肢端缺血癥狀未完全改善的原因之一［4］。

綜上所述，在糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，血管的病變起著舉足輕重的作用，對(duì)于DF的治療，首先以改善足部的血液供給為主要治療方法。神經(jīng)的病變?cè)贒F的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要的促進(jìn)作用，因此，治療血管病變的同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)足部末稍神經(jīng)的藥物治療，通過(guò)神經(jīng)反射性的擴(kuò)張血管，進(jìn)一步改善足部的血液供給，從而阻止或延緩DF的進(jìn)展。

1 Fritsci C.Preventive care of the diabetic foot.Nur Clin North Am，2001，36：303.

2 金曉娜.糖尿病足的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防護(hù)理.全科護(hù)理，2009，7：803-805.

3 Akbari CM，Macsta R，Smith BM，et al.Overview of the diabetic foot.Semin Vasc Surg，2003，16：3.

4 Arora S，Pomposelli F，LoGerfo FW，et al.Cutaneous microcirculation in the neuropathic diabetic foot improves significantly but not completely after successful lower extremity revascularization.J Vasc Surg，2002，35：501.