李麗 王建倉 張華 郭秀瑾 張青

自從1993年我國引進第一臺準分子激光治療儀以來，近20年來準分子激光屈光性角膜手術發(fā)展迅速，數(shù)以千萬的近視患者摘掉了眼鏡。但術后相當一部分患者會發(fā)生干眼癥，大約2% ～6%的患者會出現(xiàn)點狀角膜炎，48% ～59%的患者會有干眼的癥狀［1］。干眼已經(jīng)成為準分子激光角膜屈光手術后最常見的并發(fā)癥之一［2］。為進一步研究不同術式淚膜穩(wěn)定性的差異，我們對2009年1月至2010年12月在我院行準分子激光治療高度近視的患者43例(86眼)，通過對術后淚膜破裂時間的變化進行觀察分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月在石家莊市第四醫(yī)院行準分子激光治療高度近視的患者43例(86眼)，隨機分為2組：SBK組：22例(44眼)其中男10例，女12例;平均年齡(26±7)歲;等效球鏡值(-7.79±1.37)D，行 SBK手術;LASEK組21例(42眼)，其中男10例，女11例;平均年齡(27±7)歲;等效球鏡值(-7.56±1.48)D，行LASEK手術。2組術前各項指標比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。所有眼的BCVA均在0.8或以上，無眼部其他疾病。

1.2 檢測方法 用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液濕潤熒光素鈉染色條(天津晶明司)，去除多余液體，染色條輕觸患者下方球結膜，患者輕輕眨眼2～3次后平視前方，使用10倍鈷藍光觀察，記錄最后1次眨眼完成至角膜出現(xiàn)第1個黑斑或黑線的時間，一次結束后，囑患者自然瞬目，測量3次，取其平均值。

1.3 手術方法 SBK手術方法：使用法國Moria公司One Use-Plus一次性微型角膜刀專用刀頭，根據(jù)角膜曲率選擇相應的負壓環(huán)，直徑設定為7.5mm，制作蒂位于鼻側、厚度約90～110 μm的板層角膜瓣。選用美國科醫(yī)人公司鷹視酷眼準分子激光治療儀進行激光切削，角膜基質(zhì)切削完畢后將角膜瓣復位，復方乳酸鈉林格液沖洗角膜瓣下碎屑。

LASEK手術方法：將直徑8.5 mm的上皮環(huán)鉆置于角膜中央，新鮮配制的濃度為20%的乙醇浸泡角膜上皮15～20 s后充分沖洗，上皮鏟分離角膜上皮瓣，選用美國科醫(yī)人公司鷹視酷眼準分子激光治療儀進行角膜上皮下準分子激光切削，切削完畢后，將直徑為6 mm浸有0.02%絲裂霉素C的圓形濾紙片覆蓋于角膜切削區(qū)，時間根據(jù)屈光度數(shù)決定，約12～20 s，去除濾紙片，復方乳酸鈉林格液充分沖洗角膜上皮瓣下碎屑，術后配戴角膜接觸鏡。

1.4 術后用藥 SBK組：術后0.1%氟米龍滴眼液點眼，6次/d，共計10 d;0.1%透明質(zhì)酸鈉滴眼液點眼4次/d，共計3個月;左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，共計7 d。

LASEK組：術后雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，4次/d，共計3 d;左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，共計7 d;透明質(zhì)酸鈉滴眼液點眼4次/d，共計3個月;妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，6次/d，1周后改為0.1%氟米龍滴眼液，期間根據(jù) haze和眼壓變化酌情調(diào)整糖皮質(zhì)激素使用，持續(xù)4月。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究發(fā)現(xiàn)，術后1個月，SBK組和LASEK組淚膜破裂時間(BUT)均短于術前，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后3個月基本恢復至術前水平。見表1。

表1 2組手術前后BUT時間比較s，±s

表1 2組手術前后BUT時間比較s，±s

個月SBK組組別 術前 術后1個月 術后3 14.33±3.79 10.44±3.46 14.11±3.31 LASEK組 14.65±3.38 10.88±3.04 15.13±3.68 t值0.6821 0.5418 0.1822 0.4111 0.6125 1.3451 P值

3 討論

眼球前表面的化學平衡、潤滑和濕潤是靠淚液流動來保證的［3］。準分子激光術后影響淚膜穩(wěn)定性的因素：(1)準分子激光術后不可避免切斷了一部分角膜神經(jīng)纖維，部分角膜失去神經(jīng)因子營養(yǎng)功能;(2)準分子激光切削角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)，角膜完整性遭受破壞，當淚膜在涂布角膜時，處于切口處的液面張力不均衡，易破裂［4］;(3)手術造成的眼表上皮受損，包括角膜上皮表面的微絨毛明顯排列不規(guī)則，微絨毛數(shù)量減少，密度降低，甚至水腫和斷裂［5］，及負壓環(huán)、酒精對結膜杯狀細胞的損傷;(4)術后長時間滴用皮質(zhì)類固醇激素可導致淚膜破裂時間縮短，淚液分泌量下降［6］。

角膜的感覺神經(jīng)主要由三叉神經(jīng)眼支的睫狀神經(jīng)支配，睫狀神經(jīng)在角膜緣后不遠處自脈絡膜上腔穿出眼球，發(fā)出細支向前延伸互相吻合，并與結膜的神經(jīng)吻合，在鞏膜不同深度形成角膜緣神經(jīng)叢，自主神經(jīng)叢有50～60支有髓神經(jīng)從角膜緣鼻側和顳側進入角膜［7］。角膜前彈力層下，中央角膜基質(zhì)的前三分之一，含有大量的神經(jīng)及其分支，營養(yǎng)角膜上皮的游離神經(jīng)末梢，所以激光切除的角膜組織越深，術后角膜神經(jīng)病變或干眼的發(fā)病時間就越長(3～6個月或更長)。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)高度近視患者準分子激光術后1個月，SBK組和LASEK組BUT時間均短于術前，但兩者比較無統(tǒng)計學差異，術后3個月基本恢復至術前水平，不同于文獻報道的LASIK術后淚膜破裂時間術后1周、1月、3月時明顯縮短，直至6月時恢復至術前水平［8］。分析原因為神經(jīng)纖維的再生是由切斷的神經(jīng)干從角膜瓣邊緣向中心再生的［5］，由于SBK的角膜瓣蒂位于鼻側，保留的神經(jīng)纖維較多，提供角膜神經(jīng)再生的渠道也較上方蒂的角膜瓣多，而且SBK的角膜瓣只有100微米左右，切削的角膜組織位置較淺，比標準LASIK薄且厚度均勻，更容易貼服于角膜基質(zhì)床，也更容易適應新的角膜塑形［6］。所以在SBK手術后角膜神經(jīng)病變及干眼的發(fā)病率明顯低于傳統(tǒng)LASIK，同LASEK等角膜表面手術比較無明顯統(tǒng)計學差異。

總之，準分子激光仍是目前治療近視常用且效果明顯一種治療方法，對于高度近視，選擇合理的手術的方式，如SBK或優(yōu)化的LASEK，將為患者帶來清晰視力，同時享有持久舒適的用眼。

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6 晏曉明.關注滴眼劑的眼表毒性.中華眼科雜志，2005，41：387-389.

7 劉黎明，王紹飛.角膜波面像差引導的準分子激光個體化屈光手術與LASEK術后干眼癥發(fā)病率的的對比研究.臨床眼科雜志，2010，18：164-166.

8 Vroman DT，Sandoval HP，F(xiàn)ernández de Castro LE，et al.Effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia.J Cataract Refract Surg，2005，31：1881-1887.