曹秦輝 李永民 王旭

近年來，脊柱結(jié)核的發(fā)病率呈上升趨勢，以胸腰椎結(jié)核最為多見，致殘率較高，保守治療很難解決脊柱后凸畸形和遲發(fā)性神經(jīng)損害，采用一期手術(shù)進行結(jié)核病灶清除，植骨減壓，前路或后路內(nèi)固定，并發(fā)癥少，對矯正畸形，維持脊柱的穩(wěn)定性臨床效果肯定［1，2］。脊柱穩(wěn)定性的重建與維護在脊柱外科中越來越受到重視［3］。我科自2004年1月至2009年1月，采用一期前路病灶清除，植骨內(nèi)固定治療，胸椎結(jié)核23例，取得了非常好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者中，男13例，女10例;年齡21～62歲，平均年齡35.5歲;病程6個月～2年，平均13個月。其中病灶累及1～2個椎體20例，≥3個椎體3例，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腰痛，低熱，盜汗及不同程度胸腰段后凸畸形，18例有神經(jīng)壓迫癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢放散痛，其中肌力減退者10例。均經(jīng)X線，CT，MRI檢查，示神經(jīng)根受壓，受累椎體破壞、塌陷，椎間隙變窄或消失。其中21例可見椎旁梭形膿腫，脊髓受壓。竇道形成3例，伴有肺結(jié)核2例，痰涂(-)。

1.2 術(shù)前治療 術(shù)前準備：所有病例術(shù)前均采用異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇抗結(jié)核正規(guī)治療平均2～4周，同時行保肝治療，患者全身癥狀明顯改善，血沉控制在40 mm/h以下，血紅蛋白至100 g/L以上時進行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉。采用胸椎后外側(cè)入路或經(jīng)胸腔入路，術(shù)中充分暴露病灶，吸出膿液，徹底清除椎旁膿腫，干酪樣壞死組織，結(jié)核肉芽組織，死骨及壞死的椎間盤，切除椎間病變組織至正常椎體，充分減除脊髓壓迫。大量鹽水沖洗，測得椎體缺損高度和大小，選用長度稍大于椎體缺損高度的鈦網(wǎng)，直徑根據(jù)椎體的大小選擇，將取下的肋骨剪成小骨粒置于鈦網(wǎng)兩端，因肋骨骨量較小，一般取同種異體骨置于鈦網(wǎng)中段，撐開椎間隙將鈦網(wǎng)植入，與脊柱的縱軸平行，且兩端刺入正常椎體內(nèi)，并糾正側(cè)凸畸形后，釘板或釘棒系統(tǒng)于椎體側(cè)方固定，術(shù)中拍片示鈦網(wǎng)及釘板或釘棒位置好，大量鹽水反復沖洗傷口。于原病灶處局部浸潤異煙肼注射液500 mg，置胸腔閉式引流管，按順序分層關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：常規(guī)放置胸腔閉式引流管，2～7 d后拔管，繼續(xù)加強營養(yǎng)支持治療。術(shù)后臥床6～12周后戴胸腰背支具下床進行功能鍛煉。出院后定期復查肝功能，血沉及X線。植骨完全愈合(多為術(shù)后6～12個月)，后棄支具活動。術(shù)后聯(lián)合抗結(jié)核治療平均18個月。

2 結(jié)果

一期前路病灶清除，植骨內(nèi)固定，手術(shù)時間120～240 min，平均180 min，出血量600 ～1 500 ml，平均1 000 ml，術(shù)中未出現(xiàn)脊髓，神經(jīng)，血管損傷及氣胸等并發(fā)癥，術(shù)后病理結(jié)果證實病灶清除物為結(jié)核。切口均Ⅰ期愈合，無竇道形成?；颊卟捎瞄T診復查的方式隨診，本組病例隨診12～36個月，平均24個月，經(jīng)胸部X線，CT檢查，見內(nèi)固定物位置好，無松動，拔出及陷入(圖1～5)?；纬C正滿意，骨性愈合平均時間為8個月，術(shù)后1例6個月后手術(shù)對側(cè)出現(xiàn)膿腫竇道形成，經(jīng)清創(chuàng)，換藥后治愈，隨診2年未見復發(fā)，術(shù)前神經(jīng)功能損害者術(shù)后癥狀完全緩解20例，治愈率87%，部分改善3例，好轉(zhuǎn)率13%。術(shù)后X線片示所有患者后凸畸形均得到不同程度的矯正(圖6～9)。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 核磁共振檢查(正)

圖3 核磁共振檢查(側(cè))

3 討論

胸椎結(jié)核系常見病，由于病灶使該段穩(wěn)定性遭到破壞，故脊柱的穩(wěn)定性重建越來越受到重視［4］。臨床觀察表明脊柱結(jié)核術(shù)后復發(fā)與脊柱穩(wěn)定性破壞有關(guān)，對脊柱結(jié)核采取積極病灶清除的同時，一期重建脊柱的穩(wěn)定性有利于結(jié)核病變的靜止直至治愈［1，5］。Oga 等［6］研究表明，結(jié)核桿菌與金黃色葡萄球菌相比，其在金屬內(nèi)固定物表面的粘附作用要弱，表面形成的多糖生物膜不明顯，而且不像普通細菌，那樣容易在生物膜下生長，對抗結(jié)核藥物的屏障作用小。Yilmaz等［7］采用前路金屬內(nèi)固定物治療脊柱結(jié)核11例，隨診16個月無復發(fā)，說明內(nèi)固定物并不增加結(jié)核術(shù)后復發(fā)的危險。

圖4 術(shù)后6個月復查X線片融合良好(正)

圖5 術(shù)后6個月復查X線片融合良好(側(cè))

圖6 術(shù)前X線片(側(cè))

圖7 術(shù)前X線片(正)

圖8 術(shù)后3個月X線片(正)

圖9 術(shù)后3個月X線片(側(cè))

椎體間鈦網(wǎng)容納同種異體骨，有以下優(yōu)點：(1)鈦網(wǎng)本身的支撐力更有利于保持撐開后椎體的高度，減少術(shù)后矯正角度的偏移及前路鋼板所受到的剪切力和壓力，有利于防止鋼板斷裂，螺釘松動。(2)鈦網(wǎng)兩端鋸齒狀結(jié)構(gòu)可增加其椎間把持力，并可增加其椎間抗旋轉(zhuǎn)能力。(3)鈦網(wǎng)兩端截面積與骨床接觸面積大，有利于植骨融合。同種異體骨的優(yōu)點：減少取骨區(qū)帶來的并發(fā)癥，減少病人的痛苦，隨訪結(jié)果如期愈合，未見不愈合及異物反應發(fā)生。對于胸椎結(jié)核，保守治療無效者，行一期前路病灶清除，鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)可有效矯正后凸畸形，保證脊柱良好的穩(wěn)定性。有利于縮短治療時間，最終治愈胸椎結(jié)核。據(jù)此，本術(shù)式值得推廣應用。

1 瞿東濱，金大地，陳建庭，等.脊柱結(jié)核的一期手術(shù)治療.中華醫(yī)學雜志，2003，83：110-113.

2 Kim DJ，Yun YH，Moon SH，et al.Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine.Spine，2004，29：275-279.

3 黨耕町，劉忠軍，陳仲強主編.AOASIF脊柱內(nèi)固定.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.86-72.

4 Ghadouane M，Elmansari O，Bousa lmame N，et al.Role of surgery in the treatment of potts disease in adults：apropos of 29 cases.Rw chai orthop reparatrice appar mot，1996，82：620-628.

5 金大地，陳建庭，張浩，等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核.中華外科雜志，2000，38：900-902.

6 Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of in strumentation as a foreign body in spinal tuberculosis.Spine，1993，18：1890-1894.

7 Yilmaz C，Selek HY，Gurkan，et al.Anetrior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis.J Bone Joint Surg，1999，81：1261-1267.