王秀存 穆春雷（通訊作者）

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 徐州 221006）

顱骨修補(bǔ)術(shù)可提高患者的生活質(zhì)量[1]，手術(shù)不復(fù)雜，難度小，臨床上術(shù)后并發(fā)癥并不少見[2]，術(shù)后鈦網(wǎng)裸露、切口感染是最為棘手的并發(fā)癥，處理不當(dāng)有鈦網(wǎng)取出及需再次手術(shù)可能，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了探討顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)裸露感染再次手術(shù)原因，總結(jié)顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)裸露感染治療經(jīng)驗(yàn)，文章以我院收治的20 例顱骨修補(bǔ)術(shù)后再次手術(shù)患者為研究對(duì)象，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取 我 院 收 治 的 自2011 年1 月—2018 年8 月20 例 顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)裸露、切口感染再次手術(shù)患者，其中男性15例，女5 例；年齡19 ～60 歲，平均41.2 歲；單側(cè)顱骨修補(bǔ)18 例，雙側(cè)顱骨修補(bǔ)2 例；顱骨缺損面積3.6cm×4.5cm 至12.5cm×11.7cm不等；顱骨修補(bǔ)后到再次手術(shù)12天～20年不等，平均3.6 年。

1.2 處理方法

清創(chuàng)和皮瓣成形術(shù)：全麻下創(chuàng)面周緣作切口至深筋膜層，鈦網(wǎng)外露向周緣皮膚軟組織解剖，形成蒂形成皮瓣，推進(jìn)創(chuàng)面，放置引流1 根，邊緣縫合固定后包扎，維持通暢并負(fù)壓吸引。術(shù)后予以抗生素。

鈦網(wǎng)取出術(shù)：全麻下?lián)裨锌谇虚_，分離顯露鈦釘和鈦網(wǎng)并去除。止血并清除膿液及分泌物等，皮下留置引流管一根，逐層縫合切口各層。術(shù)后予以抗生素。

2.結(jié)果

20 例患者中有14 例直接行鈦網(wǎng)取出術(shù)，2 例行“擴(kuò)創(chuàng)/清創(chuàng)+皮瓣成形術(shù)”愈合良好，1 例自行取出鈦網(wǎng)后入院行“清創(chuàng)+皮瓣成形術(shù)”，3 例行“清創(chuàng)+皮瓣成形術(shù)”后愈合仍困難予以鈦網(wǎng)取出后愈合良好，結(jié)果見表1。

表1 20 例觀察患者結(jié)果

3.討論

顱骨修補(bǔ)可明顯提高顱骨缺損患者生活質(zhì)量[1]，臨床上顱骨修補(bǔ)后并發(fā)癥高達(dá)22%[2]，鈦網(wǎng)裸漏和/或者切口感染難以處理。

20 例研究對(duì)象中有11 例出現(xiàn)鈦網(wǎng)裸漏，其中2 例顱骨修補(bǔ)明確外傷導(dǎo)致鈦網(wǎng)裸漏，1 例切口裂開鈦網(wǎng)裸漏，4 例因切口滲液感染導(dǎo)致鈦網(wǎng)裸漏。鈦網(wǎng)裸漏原因很多，主要包括：（1）術(shù)前放療、游離皮瓣覆蓋、頭皮萎縮等均是增加鈦網(wǎng)裸漏的因素[3]。（2）頭皮過薄、血糖控制不佳、鈦網(wǎng)翹起等原因也可導(dǎo)致鈦網(wǎng)裸漏[4]。（3）顱骨修補(bǔ)時(shí)剝離皮肌瓣時(shí)損傷帽狀腱膜，是術(shù)后鈦網(wǎng)裸漏的一個(gè)潛在因素。（4）顱骨修補(bǔ)處頭皮毛囊炎是鈦網(wǎng)感染一個(gè)危險(xiǎn)因素，顱骨修補(bǔ)時(shí)剝離頭皮過度止血可增加局部感染[5]，感染亦可導(dǎo)致鈦網(wǎng)裸漏，鈦網(wǎng)裸漏可引起感染，可互為因果關(guān)系。所以，顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)裸漏，既有患者本身頭皮較薄、頭皮有放化等因素，也有顱骨修補(bǔ)時(shí)損傷冒狀腱膜、固定鈦網(wǎng)時(shí)不穩(wěn)固術(shù)后鈦網(wǎng)翹起、術(shù)中皮肌瓣過度止血以及術(shù)后外傷等因素。

顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染或者感染可能患者，予以抗生素治療，有部分患者可以痊愈[6-7]，對(duì)于鈦網(wǎng)裸漏和/或者感染病例，予以“清創(chuàng)+皮瓣成形術(shù)”等往往可保留鈦網(wǎng)[8]，避免再次鈦網(wǎng)植入手術(shù)，增加患者經(jīng)濟(jì)和心里負(fù)擔(dān)。神經(jīng)外科醫(yī)師常認(rèn)為鈦網(wǎng)對(duì)于機(jī)體屬于異物，保留困難，多采取直接鈦網(wǎng)取出利于感染控制。20 例研究病例中，除14 例患者直接就診神經(jīng)外科予以鈦網(wǎng)去除外，有2 例鈦網(wǎng)裸漏及感染患者在燒傷科予以皮瓣成形手術(shù)順利出院避免了鈦網(wǎng)取出。1 例患者切口反復(fù)滲液及膿腫形成，3 次在燒傷科頭皮修復(fù)及皮瓣成形術(shù)，每次間隔不超過1 年，考慮患者對(duì)金屬排斥反應(yīng)可能，行顱骨修補(bǔ)發(fā)生排斥反應(yīng)的病例亦有報(bào)道[9]。在6 例鈦網(wǎng)裸漏和/或者感染患者除1 例患者考慮排斥反應(yīng)無論神經(jīng)外科和整形科治療，均需去除鈦網(wǎng)，1例自行取出鈦網(wǎng)，4 例予以行皮瓣成形手術(shù)避免鈦網(wǎng)去除2 例。對(duì)于鈦網(wǎng)裸漏和感染患者治療可先予以抗生素/換藥等保守治療，難以保守治療的予以皮瓣成形術(shù)或者轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)等治療，常能避免鈦網(wǎng)取出及再次顱骨修補(bǔ)手術(shù)，必要時(shí)采取多科協(xié)作的綜合治療，常能取得良好效果[10]。

綜上，鈦網(wǎng)裸漏和/或者切口感染是顱骨修補(bǔ)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，有去除鈦網(wǎng)、增加患者心里及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能，與神經(jīng)外科直接行鈦網(wǎng)去除相比，行“清創(chuàng)+皮瓣成形”等手術(shù)可能是治療鈦網(wǎng)裸漏和/或者切口感染的良好選擇。