王 強 孟云輝 付 達

(河北省石家莊市中醫(yī)院心血管一科，河北 石家莊 050051)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心血管疾病發(fā)展至一定嚴重程度，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血，出現(xiàn)重要臟器及組織灌注減少的疾病。2010-12—2012-01，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加通腑泄?jié)岱ㄖ委煾瓕嵶CCHF 52例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療51例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)制訂 CHF診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)診斷依據(jù)《外科學(xué)》［2］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［3］中痞滿證有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂：①舌苔厚膩，脈弦滑有力;②腹痛腹脹，和(或)排氣減少，和(或)排便不暢;③立位腹X線平片示小腸有階梯狀氣液平面，和(或)結(jié)腸積氣，和(或)糞塊影。滿足①、②或①、③項者即可辨證為腑實證。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴重肝、腎疾病者;低血壓［收縮壓 ＜11.7 kPa(90 mm Hg)，舒張壓 ＜7.8 kPa(60 mm Hg)］，或心率持續(xù)低于55次/min;急性左心衰竭者。

1.2 一般資料 全部103例均為我院心血管科住院患者，隨機分為2組。治療組52例，男28例，女24例;年齡49～72歲，平均(57.3±7.6)歲;病程 4～12年，平均(8.2±3.7)年;心功能分級：Ⅰ級 5例，Ⅱ級 21例，Ⅲ級19例，Ⅳ級7例;原發(fā)病：冠心病20例，高血壓性心臟病14例，肺源性心臟病8例，瓣膜性心臟病8例，擴張性心肌病2例。對照組51例，男26例，女25例;年齡47～74歲，平均(55.8±8.3)歲;病程 5 ～14年，平均(7.5 ±4.6)年;心功能分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級20例，Ⅲ級20例，Ⅳ級5例;原發(fā)?。汗谛牟?9例，高血壓性心臟病13例，肺源性心臟病11例，瓣膜性心臟病7例，擴張性心肌病1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。依照“慢性收縮性心力衰竭治療建議”［4］，予呋塞米注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020527)20 mg入壺靜脈滴注，每日1次;心力衰竭好轉(zhuǎn)則改為隔日1次;心力衰竭未見好轉(zhuǎn)或加重，則改為每日2次。適當(dāng)給予強心、擴血管及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療，繼續(xù)治療原發(fā)病，禁用鈣拮抗劑。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用通腑泄?jié)釡?。藥物組成：厚樸20 g，枳實15 g，大黃10 g，瓜蔞20 g，檳榔15 g，葶藶子10 g。大便不暢者，加芒硝(沖服)10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組治療后喘憋、水腫、腹脹改善情況。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中［3］心力衰竭和痞滿證“癥狀分級量化表”將癥狀分為無、輕、中、重 4個等級，分別計為 0、2、4、6 分。觀察 2 組治療前后心功能變化情況。記錄2組治療期間呋塞米日使用量。檢測2組治療前后血鉀、血尿酸水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心功能療效 顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上;有效：心功能提高1級，但不及2級;無效：心功能提高不足1級;惡化：心功能惡化1級或1級以上［3］。

1.5.2 中醫(yī)證候療效 顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%;有效：治療后證候積分減少≥30%，但 ＜70%;無效：治療后證候積分減少 ＜30%;加重：治療后證候積分超過治療前積分［3］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗;等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較例(%)

表1資料經(jīng)秩和檢驗，治療組喘憋、水腫及腹脹改善情況均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后心功能改善情況比較 見表2。

表2 2組治療前后心功能改善情況比較 例(%)

表2資料經(jīng)秩和檢驗，2組治療后心功能較本組治療前明顯改善(P＜0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.3 2組心功能療效比較 治療組52例，顯效21例，有效29例，無效2例，惡化0例，總有效率96.1%;治療組51例，顯效11例，有效31例，無效9例，惡化0例，總有效率82.3%。2組總有效率比較經(jīng)χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.4 2組各患者呋噻咪日用量比較 治療組52例，呋噻咪日用量為(18.7±6.7)mg;對照組51例，呋噻咪日用量為(35.5 ±7.2)mg。治療組用量少于對照組(P ＜0.01)。2.5 2組治療前后血鉀、血尿酸水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血鉀、血尿酸水平比較 ±s

表3 2組治療前后血鉀、血尿酸水平比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=52)對照組(n=51)治療前 治療后血鉀(mmol/L) 4.3 ±0.8 4.0 ±0.5＊△ 4.2 ±0.6 3.5 ±0.7治療前 治療后*血尿酸(μmol/L) 345.3 ±54.0 250.0 ±39.6＊△ 332.8 ±46.5 456.7 ±58.7*

由表3可見，2組治療后血鉀與本組治療前比較均明顯下降(P＜0.05)，治療后治療組血鉀水平高于對照組(P＜0.05)。治療組治療后血尿酸水平下降(P＜0.05)，對照組上升(P＜0.05)，且治療組治療后血尿酸水平低于對照組(P ＜0.05)。

3 討論

CHF系指在有適量靜脈回流的情況下，心臟排出的血液不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以心排出量不足，組織血流量減少和肺循環(huán)、和(或)體循環(huán)靜脈淤血為特征。治療主要以積極治療原發(fā)病、利尿、減少心臟負荷及增加心肌收縮力為主，首選利尿劑。我們臨床觀察和總結(jié)發(fā)現(xiàn)，CHF患者由于利尿、臥床，常導(dǎo)致腹撐脹滿、大便秘結(jié)，加之利尿劑易導(dǎo)致低鉀血癥、高尿酸血癥，使患者生活質(zhì)量明顯下降。

CHF屬中醫(yī)學(xué)水腫、喘證等范疇。其病機特點為心病日久，陽氣虛衰，運血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。治療上多主要采取溫陽益氣、活血化瘀、利水消腫的方法?！端貑枴れ`蘭秘典論》載“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，因此我們認為三焦壅塞，則精微物質(zhì)、代謝產(chǎn)物排泄障礙，而可派生百癥，可以表現(xiàn)為水液瘀阻的癥狀，而導(dǎo)致CHF。上焦壅塞，不得開發(fā)，則水蓄肌膚，毛發(fā)失養(yǎng)，故CHF患者可見肢體水腫、皮膚脫屑、色素沉著、毛發(fā)脫落等;中焦壅塞則不能蒸津液、化其精微，故納呆、惡嘔、腹脹、貧血，精微不能上注于肺脈則氣短、咳嗽;下焦壅塞，則水液不得注入膀胱，導(dǎo)致少尿;三焦壅塞嚴重，則水滿三焦，上凌心肺則喘滿，中留肚腹則中滿囊水，與痰血結(jié)則癥瘕積聚，流于下則陰腫腿腫。故我們提出三焦壅塞為CHF的最終病理基礎(chǔ)，治宜通利三焦。

本研究取三焦壅塞中腑實證為代表，進行通腑泄?jié)岱▽HF治療的臨床研究，取得了良好的臨床療效。腑實者，或為外感六淫邪氣入里，或因臟腑內(nèi)生五邪，或為臟腑功能相干之因，造成邪實內(nèi)積腸腑而成。腸腑之邪，無外乎氣、食、痰、水、火、血。通腑泄?jié)釡浴督饏T要略》厚樸三物湯為主方，方中厚樸重用，意在行氣消滿;大黃、枳實瀉熱導(dǎo)滯，且大黃有活血散瘀之功;檳榔助厚樸行氣導(dǎo)滯;瓜蔞助枳實通下泄?jié)?肺與大腸相表里，肺瘀血，肺氣不利，而葶藶子瀉肺利水，開肺氣而通泄腑濁;如燥結(jié)于內(nèi)，加入芒硝軟堅瀉濁。諸藥相合，使氣滯通暢，實積消除，腑氣得通，三焦水道得暢，腫消而氣平，CHF得愈。該方功效力峻，治療中當(dāng)掌握通腑達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，則邪實可去，而不傷正氣。現(xiàn)代藥理研究表明，厚樸煎劑對于小鼠離體腸管，小劑量出現(xiàn)興奮，大劑量則為抑制，對支氣管平滑肌有興奮作用［5］，由此可以減輕便秘患者腹脹痛癥狀，改善CHF患者咳喘癥狀;大黃所含大黃酸為瀉下主要成分，能刺激大腸，增加蠕動而排便［5］;枳實煎劑和醇提取液有顯著升壓、收縮血管和興奮心臟作用，治療量枳實還有降低腸道張力和解痙作用，不但有強心作用，還可緩解攻下藥物導(dǎo)致的胃腸痙攣［5］;檳榔堿具有興奮N膽堿受體的作用，可增加胃腸蠕動［5］，由此可以防止枳實過度升壓和收縮血管引起心肌耗氧增加;瓜蔞有擴張冠脈、降血脂作用［5］;葶藶子醇提取物表現(xiàn)有強心作用，可使心臟收縮加強，心率減慢，可增加心力衰竭患者心輸出量，降低靜脈壓，還有平喘及利尿作用［5］;芒硝可使腸內(nèi)水分增加，引起機械刺激，促進腸蠕動［5］。

綜上所述，通腑泄?jié)釡梢酝ɡ竽c，不引起過度攻下導(dǎo)致的腸絞痛，而改善腹脹、便秘癥狀，又可強心、利尿，對于腑實證CHF有確切療效。

［1］許振亞，陳景禮，薛蘭英，等.心腦血管病的診斷與治療［M］.北京：科學(xué)出版社，2000：196-197.

［2］高居忠.外科學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2004：392-393.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：134-139，77-85.

［4］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病雜志，2002，30(1)：7-23.

［5］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1990：143，113，182，204，259，275，114.