李嫚，劉好田，柳澄，門(mén)同義，王建寧，郝淑倩

1.千佛山醫(yī)院 a.超聲診療科，b.泌尿外科, c.病理科, 山東 濟(jì)南 250014；

2.山東省醫(yī)學(xué)影像研究所，山東 濟(jì)南 250021

當(dāng)前我國(guó)腎臟移植手術(shù)技術(shù)和近期存活率已達(dá)世界先進(jìn)水平，但長(zhǎng)期存活率與國(guó)外仍有很大差距。慢性排斥反應(yīng)（Chronic Rejection，CR）發(fā)生隱匿、緩慢，主要由免疫性和非免疫性機(jī)制所造成，以間質(zhì)纖維化和小管萎縮為特征，有類(lèi)似于慢性腎炎的發(fā)病特點(diǎn)和病理變化。慢性排斥反應(yīng)是影響移植腎長(zhǎng)期存活的主要因素，是腎移植后移植腎喪失功能的主要原因。超聲彈性成像是一種對(duì)組織力學(xué)特征成像的新技術(shù)，移植腎位置表淺,無(wú)腸內(nèi)容物干擾，可以有效實(shí)現(xiàn)壓迫式超聲彈性成像。本研究旨在通過(guò)移植腎中部感興趣區(qū)彈性指數(shù)E及彈性比值E-ratio，反映移植腎組織彈性順應(yīng)性，將不同分組實(shí)驗(yàn)測(cè)得數(shù)值進(jìn)行對(duì)照和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討腎移植術(shù)后正常組與慢性排斥反應(yīng)組之間彈性有無(wú)差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年5～11月就診于我院超聲診療科的同種異體腎患者，腎移植術(shù)后時(shí)間為4個(gè)月～7年，經(jīng)二維及彩色多普勒超聲或數(shù)字減影血管造影（DSA）排除外尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄、極動(dòng)脈損傷、動(dòng)靜脈瘺、腹腔積液等并發(fā)癥，入選適宜患者34例，男25例，女9例，年齡23～65歲，平均33.5歲。

1.2 儀器

美國(guó)GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻凸陣4C1-5探頭,探頭頻率3～5 MHz，配備彈性成像技術(shù)軟件（Elastography）。

1.3 方法

患者取平臥位，常規(guī)二維及彩色多普勒超聲檢查：觀察移植腎皮髓質(zhì)回聲表現(xiàn)、移植腎內(nèi)部層次結(jié)構(gòu)、移植腎彩色血流表現(xiàn)，測(cè)量移植腎各徑線(xiàn)值、腎中段皮、髓質(zhì)厚度、移植腎主動(dòng)脈、段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)。進(jìn)入彈性成像條件（Elasto），選取移植腎面積最大長(zhǎng)軸切面進(jìn)行加壓，盡量避開(kāi)腎門(mén)結(jié)構(gòu)。如移植腎較大，盡量將腎中段置于視野中心?；颊咂翚饣虮M量平靜呼吸，檢查者采用適合力度重復(fù)加壓，觀察即時(shí)彈性圖像，選擇存儲(chǔ)鍵，存儲(chǔ)之前5 s的動(dòng)態(tài)圖像。回放錄像，壓力質(zhì)量反饋條為全綠色時(shí)選定圖像進(jìn)行分析，感興趣區(qū)選取腎中部，皮髓質(zhì)的感興趣區(qū)選取近前腹壁處，避開(kāi)腎門(mén)結(jié)構(gòu)，測(cè)得髓質(zhì)彈性指數(shù)E1、皮質(zhì)彈性指數(shù)E2、腎竇彈性指數(shù)E3及皮髓質(zhì)彈性比值E2/E1。每個(gè)病人均做3次測(cè)量取其平均值。

移植腎彈性成像前3 d內(nèi)測(cè)血Scr值，以男性110 μ mol/L、女性90 μ mol/L為界分組，肌酐異?；颊?例（男6例、女2例）于彈性成像檢查當(dāng)日或次日行粗針穿刺活檢，經(jīng)病理證實(shí)均為慢性排斥反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，進(jìn)行成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的t檢驗(yàn)，P＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。

2 結(jié)果

本組實(shí)驗(yàn)采用實(shí)時(shí)組織彈性成像（Real Time Tissue Elastograph，RTE），將受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，彈性系數(shù)小的組織受壓后位移變化大，用紅色表示；彈性系數(shù)大的組織受壓后位移變化小，用藍(lán)色表示，彈性系數(shù)中等的組織用綠色表示，紅色與綠色之間按色標(biāo)所示以少許黃色過(guò)渡，以不同色彩對(duì)不同組織的彈性比值對(duì)應(yīng)編碼，借色彩不同反映組織硬度差異。

正常組移植腎所在區(qū)域可見(jiàn)4種色彩，從中心向外周（體表）依次表現(xiàn)為紅色、黃色、綠色和藍(lán)色，除黃色為較薄的細(xì)條狀，其余3種顏色寬度大致相似，粗略認(rèn)為上述3種顏色依次對(duì)應(yīng)移植腎的腎竇、髓質(zhì)和皮質(zhì)。慢性排斥組移植腎所在區(qū)域，可見(jiàn)藍(lán)色部分范圍增大，且色彩深度明顯增加，綠色部分明顯減少，紅色（含黃色）部分比例大致不變或略有減小，見(jiàn)圖1～2。E1、E2、E3分別表示的是髓質(zhì)、皮質(zhì)、腎竇部的彈性指數(shù)，皮髓質(zhì)彈性比值為E2/E1。

圖1 正常移植腎彈性成像彩色編碼示意圖，紅、黃、綠三種色彩寬度大致相似。

圖2 慢性排斥移植腎彈性成像彩色編碼示意圖，與圖1相比較，藍(lán)色區(qū)域?qū)挾仍鰧挘G色區(qū)域變窄，紅色區(qū)域?qū)挾却笾虏蛔儭?/p>

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，進(jìn)行成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的t檢驗(yàn)，P＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。兩組彈性指數(shù)E依次為腎皮質(zhì)區(qū)＞腎髓質(zhì)區(qū)＞腎竇區(qū)，即E2＞E1＞E3。兩組彈性指數(shù)E及彈性比值的組間比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組彈性指數(shù)E及彈性比值的組間比較

4 討論

移植腎慢性排異反應(yīng)的診斷方法主要包括受體的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、血清肌酐和尿素氮、尿細(xì)胞學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、放射性核素腎圖等，但是這些方法均缺乏特異性。粗針組織學(xué)活檢是目前排異反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，可以得出明確診斷，但由于其為創(chuàng)傷性檢查，會(huì)對(duì)移植腎產(chǎn)生損傷，影響移植腎功能，同時(shí)發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)，移植腎功能均減低、受體耐受性差，因此，該方法的臨床運(yùn)用受到很大限制。彩色多普勒超聲成像可對(duì)移植腎組織結(jié)構(gòu)、動(dòng)靜脈血流情況進(jìn)行監(jiān)測(cè), 并具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)禁忌癥、簡(jiǎn)便、迅速、經(jīng)濟(jì)、適宜床邊檢查、易于重復(fù)動(dòng)態(tài)觀測(cè)等特有優(yōu)勢(shì)，是目前檢測(cè)移植腎血流灌注的重要方法, 為臨床首選且重要的影像方法。

硬度是人體組織結(jié)構(gòu)的基本特征之一, 硬度的變化往往伴隨著組織某種病變的發(fā)生，通過(guò)測(cè)量感興趣區(qū)組織的硬度變化，可以用于診斷某些疾病及評(píng)價(jià)某些臨床治療的效果。超聲彈性成像作為一種新型的超聲成像模式，所顯示的內(nèi)容與以往超聲檢查所表達(dá)的內(nèi)容截然不同，彈性成像技術(shù)顯示組織的硬度，即用彩色圖像（定性）或彈性指數(shù)/比值（定量）表達(dá)伴隨病變發(fā)生而發(fā)生的組織硬度變化。到目前為至，超聲彈性成像主要分為3類(lèi)[1]：壓迫性彈性成像、間歇性彈性成像、振動(dòng)性彈性成像，其中壓迫性彈性成像應(yīng)用最廣，技術(shù)最為成熟。1991年，Ophir[2]等首次將壓迫性超聲彈性成像應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，目前，主要應(yīng)用于乳腺、前列腺、甲狀腺、血管壁等組織器官，其中，在乳腺、甲狀腺疾病方面研究更為深入，技術(shù)更加成熟[3-11]。此外，組織彈性成像還可應(yīng)用于肝纖維化的診斷、局部心肌功能評(píng)價(jià)以及高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFu）與射頻消融（RFA）引起的損害的檢測(cè)與評(píng)估[12-14]。Kallel[15]等最早將超聲彈性成像應(yīng)用在羊的腎臟上；Weitzel[16]等將超聲彈性成像用在腎移植后的病人，用來(lái)監(jiān)測(cè)腎移植后發(fā)生的慢性排斥反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生慢性排斥反應(yīng)的腎臟的彈性是正常的1/3。在國(guó)內(nèi)，姚春曉、傅寧華等[17-18]將間歇性超聲彈性成像（剪切波）技術(shù)應(yīng)用于慢性腎病的研究，目前尚無(wú)超聲彈性成像應(yīng)用在移植腎排斥反應(yīng)方面的相關(guān)報(bào)導(dǎo)。

CR發(fā)生隱匿、緩慢，主要由免疫性和非免疫性機(jī)制所造成，有類(lèi)似于慢性腎炎的發(fā)病特點(diǎn)和病理變化，通常是一種不可逆的變化。慢性排斥反應(yīng)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生于移植后數(shù)月甚至數(shù)年之后，表現(xiàn)為進(jìn)行性移植器官的功能減退直至喪失；病理特點(diǎn)是血管壁細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化和瘢痕形成，有時(shí)伴有血管硬化性改變。其機(jī)制可能為急性排斥細(xì)胞壞死的延續(xù)；炎性細(xì)胞相關(guān)的慢性炎癥；抗體和細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷；管壁增厚和間質(zhì)纖維化。由此可以推斷，移植腎慢性排斥反應(yīng)發(fā)生后，隨著時(shí)間延長(zhǎng)病理改變逐步加重，移植腎實(shí)質(zhì)順應(yīng)性降低，即硬度增加。本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與病理分析相符合，證實(shí)慢性排斥反應(yīng)皮質(zhì)及髓質(zhì)的硬度較正常組增加，其中，彈性指數(shù)E的改變以皮質(zhì)更為顯著，P＜0.0003。

正常移植腎組和慢性排斥移植腎組彈性指數(shù)E，均為腎皮質(zhì)區(qū)＞腎髓質(zhì)區(qū)＞腎竇區(qū)，即E2＞E1＞E3，符合移植腎臟的解剖特點(diǎn)。隨著慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生，移植腎病理發(fā)生變化，主要為血管壁細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化和瘢痕形成，有時(shí)伴有血管硬化性改變，上述改變主要發(fā)生在實(shí)質(zhì)，特別是皮質(zhì)，而腎竇部分改變不明顯。本組實(shí)驗(yàn)，慢性排斥移植腎組與正常移植腎組對(duì)照，E2增大（P＜0.0003）、E1及E3無(wú)明顯改變（P＞0.05），與上述病理變化一致。不同分組的彈性比值E-ratio統(tǒng)計(jì)分析，慢性排斥反應(yīng)組較正常組增大，差異有顯著性（P＜0.0023）。慢性排斥組移植腎皮質(zhì)和髓質(zhì)均有順應(yīng)性降低，即硬度增加，但血管壁細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化、瘢痕形成、血管硬化等改變主要發(fā)生在皮質(zhì)，所以皮質(zhì)彈性指數(shù)E2增大幅度超過(guò)髓質(zhì)彈性指數(shù)E1。本研究初步證實(shí)腎移植術(shù)后正常組和慢性排斥組皮質(zhì)的彈性指數(shù)E2及皮髓質(zhì)彈性比值差異顯著， E2及E-ratio可為臨床判斷腎移植術(shù)后慢性排斥反應(yīng)提供一定的參考價(jià)值。但是正常組E2及E-ratio數(shù)值的正常值參考范圍，腎移植術(shù)后不同時(shí)期E2及E-ratio的數(shù)值變化、E2及E-ratio與肌酐上升的幅度之間的相關(guān)性尚需積累更多的病例資料。

移植腎位置表淺，緊貼于腹壁，無(wú)腸道及其內(nèi)容物干擾，所以能夠有效實(shí)現(xiàn)壓迫式超聲彈性成像。需要注意的是做超聲彈性成像時(shí)需囑患者屏氣或平靜呼吸以減少移植腎隨呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的誤差，才能獲得滿(mǎn)意的效果。

移植腎彈性成像檢查（壓迫式）操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性高，且無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)需造影劑、價(jià)格低廉、便于復(fù)查隨診。移植腎正常組和慢性排斥組超聲彈性成像圖像特征差異明顯，腎皮質(zhì)彈性指數(shù)E2和皮髓質(zhì)比值E-ratio差異顯著，故在臨床有著良好的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步深入研究。

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