黎躍華等

【摘要】 目的 探討結(jié)腸造瘺后瘺口周圍膿腫的病因及治療方法。方法 對(duì)12例結(jié)腸造瘺并發(fā)瘺口周圍膿腫的病因和治療方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 12例患者行膿腫切開(kāi)引流、抗炎等對(duì)癥支持治療后均愈合良好，無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，并發(fā)瘺口周圍膿腫后徹底引流，加強(qiáng)護(hù)理，可獲滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸造瘺；瘺口周圍膿腫；治療體會(huì)

直腸、結(jié)腸的腫瘤和各種原因引起的急性腸梗阻的患者常需要行結(jié)腸造瘺。由于這些患者常術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短、營(yíng)養(yǎng)狀況差及合并其他基礎(chǔ)疾病，術(shù)后結(jié)腸造瘺口周圍膿腫時(shí)有發(fā)生。本次研究收治12例結(jié)腸造瘺并發(fā)瘺口周圍膿腫的患者，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取我院2005年3月至2012年3月收治12例結(jié)腸造瘺并發(fā)瘺口周圍膿腫的患者，其中男8例，女4例，年齡48～72歲，平均年齡60.3歲；其中直腸癌行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）4例，行經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）3例，急性腸梗阻行橫結(jié)腸造瘺4例，直腸外傷性破裂造瘺1例。發(fā)生瘺口周圍膿腫時(shí)臨床表現(xiàn)：造瘺口周圍皮膚紅腫，皮溫較高，有壓痛，按壓有波動(dòng)感，從皮膚黏膜縫合處或造瘺口旁切口縫合處有少量或大量膿液流出，探查均可見(jiàn)局部膿腔形成。

2 治療方法

2.1 造瘺口周圍膿腫的處理 所有病例入院后及時(shí)行膿腫切開(kāi)引流，加強(qiáng)換藥并觀察局部皮膚情況，局部使用抗生素藥膏減輕和消除局部紅腫。

2.2 抗生素的使用及營(yíng)養(yǎng)支持 給予抗炎（三代頭孢+奧硝唑聯(lián)合應(yīng)用5～9 d）治療，并注意生命體征的監(jiān)測(cè)及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的新鮮蔬菜水果及蛋白質(zhì)豐富的食物。

2.3 加強(qiáng)護(hù)理 保持造瘺口處周圍皮膚干燥清潔，協(xié)助選擇合適的造瘺口袋，幫助患者進(jìn)行造瘺口的照料，并教會(huì)其正確使用造口袋。囑其加強(qiáng)翻身，防止皮膚破損及褥瘡的發(fā)生。

2.4 心理疏導(dǎo) 并發(fā)造口周圍膿腫時(shí)患者常有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，害怕需要再次手術(shù)，害怕需要昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，容易出現(xiàn)悲觀失望的情緒，甚至拒絕治療。針對(duì)此類患者，在其家屬的積極配合下，根據(jù)其心理特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)[1]，給予其心理上的支持，讓患者從內(nèi)心深處樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，及時(shí)處理并滿足患者的合理要求，最大限度減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 結(jié)果

查閱12例患者病歷發(fā)現(xiàn)，5例患者由于急診手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備不夠充分引起，5例患者因縫合傷口不當(dāng)及傷口愈合不良而出現(xiàn)局部或全部皮膚黏膜分離，2例患者分別出現(xiàn)造瘺口缺血壞死和造瘺口張力過(guò)高腸管回縮導(dǎo)致造瘺口周圍膿腫形成。在發(fā)生瘺口周圍膿腫后均給予上述治療措施，術(shù)后1月內(nèi)均愈合良好，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

4 討論

造瘺口周圍膿腫是由于造瘺口周圍皮膚破損、細(xì)菌感染引起的造瘺口周圍組織感染，最初常是皮膚切口感染，表現(xiàn)為紅腫、疼痛，繼而形成膿腫，部分自行穿破流膿[2]。由于創(chuàng)腔在造瘺口邊緣，容易被腸液、糞水滲入而導(dǎo)致創(chuàng)腔加深或愈合困難。

造瘺口周圍膿腫常發(fā)生在皮下及腹壁中，腹腔內(nèi)膿腫少見(jiàn)。其發(fā)生原因?yàn)椋孩俳Y(jié)腸造瘺腹壁縫合時(shí)縫針刺入過(guò)深穿過(guò)腸壁及縫線過(guò)度牽拉腸壁導(dǎo)致局灶性壞死[3]。②腸袢拖出腹壁時(shí)污染了腹壁，特別是急診手術(shù)時(shí)，腸道準(zhǔn)備不夠充分，且腸管已在腹腔內(nèi)已切開(kāi)，更容易使腹壁發(fā)生感染。③雙腔造瘺時(shí)腸袢切開(kāi)太早，瘺口周圍尚未形成保護(hù)性黏膜，少許大便及腸液順著腸管與腹壁的縫隙滲入皮下，形成皮下膿腫。④造瘺口狹窄及腸袢處理不當(dāng)，血運(yùn)不佳致腸管壞死也可引起膿腫。

造瘺口周圍膿腫與手術(shù)前腸道梗阻的程度及營(yíng)養(yǎng)狀況有很大關(guān)系。結(jié)腸及直腸內(nèi)細(xì)菌含量高，梗阻時(shí)細(xì)菌繁殖加快，易引起全身感染。術(shù)前腸道梗阻嚴(yán)重，腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)中腸道減壓，糞便污染增加了感染機(jī)率。腫瘤患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，腸道梗阻后腸管水腫嚴(yán)重，也增加了細(xì)菌易位的機(jī)會(huì)。故結(jié)腸造瘺術(shù)后需加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持，特別對(duì)于有糖尿病及年老體弱等傷口愈合不良危險(xiǎn)因素的患者尤為重要[4]。

為減少造瘺口周圍膿腫的發(fā)生，可從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)預(yù)防：①常規(guī)手術(shù)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備要充分，口服番瀉葉沖泡液或甘露醇，并行清潔灌腸，常規(guī)應(yīng)用抗生素。②造瘺處腸管游離要充分，不要有張力。③術(shù)中結(jié)腸造瘺固定腸袢時(shí)，不應(yīng)該將縫線穿過(guò)腸壁，只可縫住腸系膜或結(jié)腸脂肪垂，腸腔在未提出腹腔固定前最好不要切開(kāi)，必須在腹腔內(nèi)切開(kāi)腸管者，其斷端在提出腹腔時(shí)必須用紗布小心包好，避免污染腹壁。④術(shù)后造瘺口的切開(kāi)或開(kāi)放一般至少在術(shù)后12 h，待瘺口周圍的腹壁切口黏合后可減少膿腫形成的機(jī)率[5]。⑤術(shù)后注意觀察造瘺口有無(wú)黏膜及周圍皮膚潰爛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告及時(shí)處理，及時(shí)清理分泌物及排出物，用溫開(kāi)水或生理鹽水清潔造口及周圍皮膚[6]，另外要選擇合適的造口袋并正確使用防止腸液及排出物損傷皮膚。

參考文獻(xiàn)

[1] 金麗榮.腸造瘺病人的家庭護(hù)理.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（3）：141-142.

[2] 萬(wàn)德森.腸造口的并發(fā)癥及其處理.實(shí)用腫瘤雜志，1998，13（4）：195-196.

[3] 趙光程，張文良.結(jié)腸造瘺口并發(fā)癥的防治.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，23（4）：423-424.

[4] 方國(guó)恩，薛緒潮.結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥的處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（11）：658-659.

[5] 姚聯(lián)忠，胡成廣.結(jié)腸造瘺術(shù)后33例并發(fā)癥的分析.腫瘤研究與臨床，2004，16（5）：325-326.

[6] 許瑞華，曾翠芳，等.結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)造口周圍膿腫的護(hù)理.華西醫(yī)學(xué)，2009，24（8）：2199-2200.