楊金乾

【摘要】 目的 探討前置胎盤的發(fā)病原因及處理方法。方法 對2009年1月至2010年10月在鶴慶縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的41例中央性前置胎盤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 住院分娩產(chǎn)婦4489例中，中央性前置胎盤41例，發(fā)生率0.8%，其中胎盤植入3例，孕產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒窒息4例，新生兒存活率100%。結(jié)論 對中央性前置胎盤選擇合適的處理方法很重要，積極期待療法加適時(shí)的手術(shù)處理有助于降低母嬰死亡率和發(fā)病率。

【關(guān)鍵詞】 前置胎盤；中央性；高危因素

中央性前置胎盤出血早，量多，是嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦和胎兒生命的產(chǎn)科并發(fā)癥。如果處理不當(dāng)，可造成母嬰不良預(yù)后?，F(xiàn)將我院2009年1月至2010年10月診治的41例中央性前置胎盤資料進(jìn)行回顧性分析，并探討其發(fā)病原因和有效處理方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年1月至2010年10月收住院確診為中央性前置胎盤41例，其中胎盤植入3例，孕婦年齡20～41歲，孕次1～6次，平均1～3次，產(chǎn)次0～2次。初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦21例，人工流產(chǎn)史25例，自然流產(chǎn)刮宮史6例，中期引產(chǎn)史2例，子宮肌瘤剔除史2例，剖宮產(chǎn)再孕3例，合并胎位異常5例，其中臀位3例，橫位2例，胎兒窘迫4例，妊娠期高血壓疾病2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因，無痛性反復(fù)陰道流血。②B超確定胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口[1]。

1.3 治療 對妊娠37周以前胎兒不成熟患者采取期待療法，在保證孕婦安全的情況下，盡量延長孕周達(dá)到或更接近足月，提高胎兒的成活率。孕婦絕對臥床休息，左側(cè)臥位，嚴(yán)密監(jiān)測胎心，胎動(dòng)及陰道流血情況，每周做B超檢查1次，胎監(jiān)2次，了解胎兒，胎盤情況，禁止陰道檢查及肛門檢查，保持大便通暢，每天吸氧3次。有出血時(shí)用止血藥物（如止血芳酸0.5 g）靜脈滴注，若有宮縮時(shí)用宮縮抑制劑，首選硫酸鎂，常用5%葡萄糖注射液500 ml加25%硫酸鎂20 g，第一小時(shí)靜脈滴注5 g，以后1～2 g/h的速度靜脈滴注，直至宮縮停止。硫酸鎂每日總量25～30 g，治療過程中監(jiān)測鎂離子濃度，防止鎂中毒。所有患者分娩方式全部為剖宮產(chǎn)。其中13例因出血多急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，包括急診就診及期待治療中的大出血患者，另28例行期待治療以延長胎齡，提高新生兒成活率，擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 結(jié)果

41例產(chǎn)婦均痊愈出院，新生兒存活41例，存活率100%；均獲隨訪，隨訪時(shí)間1月至1年，母嬰均未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 前置胎盤高危因素 中央性前置胎盤的發(fā)生，可能與既往宮腔操作次數(shù)增加，如人工流產(chǎn)，引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)史等有關(guān)。本組有宮腔操作史31例，剖宮產(chǎn)史3例。上述病因均可損傷子宮內(nèi)膜，創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷或者原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全，萎縮，使底蛻膜部分性或完全性缺乏，血供不足，為獲得足夠的營養(yǎng)，胎盤面積擴(kuò)大伸展至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口[2]；加之受精卵抵達(dá)子宮腔時(shí)，其滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到著床的階段繼續(xù)向下游走到達(dá)子宮下段；前次剖宮產(chǎn)疤痕妊娠可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，均可發(fā)生前置胎盤。多胎、胎兒過大使胎盤面積過大，副胎盤造成胎盤總面積過大，也是發(fā)生前置胎盤的原因。

3.2 期待治療 本組中28例采用了期待療法，無并發(fā)癥出現(xiàn)，收到良好效果。筆者認(rèn)為，中央性前置胎盤如出血不多，綜合情況允許，特別是妊娠36周以下孕婦，為了母嬰更好的預(yù)后，可在嚴(yán)密觀察下，采用期待治療，定期B超檢查，了解胎兒發(fā)育情況，胎盤位置，羊水指數(shù)，適時(shí)終止妊娠。一般主張妊娠36周以后，胎兒進(jìn)入成熟階段可考慮終止妊娠。有條件者，可行胎兒成熟度檢查，胎肺成熟后即可終止妊娠。在期待治療過程中，前置胎盤一旦發(fā)生嚴(yán)重出血危及孕婦生命安全時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)[3]。

3.3 前置胎盤急救 眾所周知，前置胎盤對產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒均有嚴(yán)重的威脅，在目前由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其B超的普及顯著地提高了診斷水平。但急救上仍有不同的見解。本病在產(chǎn)科出血中占主要地位，41例中央性前置胎盤中大出血13例，包括入院時(shí)已經(jīng)多量流血但無法估計(jì)出血量者。本文據(jù)測血壓、脈搏、心率三項(xiàng)測定休克指數(shù)及平均動(dòng)脈壓、血液分析等判斷出血量進(jìn)行輸血與輸液的客觀依據(jù)，進(jìn)行急救，取得較滿意的結(jié)果?？剐菘诉^程中輸血是不可缺少的手段。除輸血以外，低分子右旋糖酐及大量輸液，改善微循環(huán)的灌注量并降低血液的粘稠度，防止DIC的發(fā)生，這對抗休克有一定作用，同時(shí)降低圍產(chǎn)兒死亡確有較好的作用。

3.4 胎盤植入的治療 前置胎盤是胎盤植入的高危因素，胎盤植入的治療有保守性藥物治療，保守性手術(shù)治療和子宮次全切除或子宮全切除術(shù)。本組胎盤植入3例，1例因胎盤大面積植入且術(shù)中大出血，行子宮次全切除術(shù)，余2例出血不多，胎盤淺肌成植入，行病灶楔形切除，殘余灶刮匙騷刮，術(shù)后配合甲氨蝶呤及米非司酮治療，避免了子宮切除。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008，1：117.

[2] 楊延冬，楊慧霞.前置胎盤并胎盤植入診斷和處理策略. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（6）：416.

[3] 豐有吉，沈鏗主編.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005，8：87.