李春樹，于 健

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多，早期即可發(fā)生多器官功能障礙，其腎功能損害發(fā)生率大約為14%～43%。如發(fā)展至急性腎功能衰竭(ARF)，死亡率高達71%～84%，其他臟器衰竭發(fā)生率也明顯上升［1］。因此，早期預防、治療SAP患者的腎功能損害具有重大臨床意義。筆者在常規(guī)治療基礎上應用烏司他丁治療SAP，提示其具有一定的腎臟保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2004年10月-2009年11月我院ICU收治的78例SAP患者隨機分為2組。SAP診斷標準:具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫);可以并發(fā)1個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥(血鈣＜1.87 mmol/L);Ranson評分≥3;APACHEⅡ評分≥8;可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征);增強CT(診斷胰腺壞死的最有效方法)分級為D、E。治療組39例，男23例，女16例;年齡37～88歲，平均年齡(47.8±12.4)歲;APACHEⅡ評分(13.1±4.4)分;病因為膽道疾病23例，過量飲酒9例，其他原因7例。對照組39例，男20例，女19例;年齡34～84歲，平均年齡(46.5±13.4)歲;APACHEⅡ評分(12.6±4.0)分;病因為膽道疾病22例，過量飲酒10例，其他原因7例。排除標準:①可能存在的原發(fā)性腎臟疾病所致的腎臟損害;②排除腎損害之前使用過腎毒性藥物。急性腎損傷診斷及分期標準采用急性腎損傷專家共識小組于2006年提出的急性腎損傷RIFLE標準的修改方案。兩組患者一般資料及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)的抑酶、抗感染、維持電解質平衡、營養(yǎng)支持等治療，其中手術引流患者23例，保守治療患者16例;治療組在常規(guī)治療的基礎上加用烏司他丁20萬U，2次/d靜滴，其中手術引流患者22例，保守治療患者17例。觀察2組患者治療前與治療后3、7d的BUN、Cr變化，以及急性腎損害的發(fā)生率、患者死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對相應數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，計量資料采用表示，兩個樣本均數(shù)的比較用t檢驗，多個樣本均數(shù)間的兩兩比較采用方差分析，兩個樣本率的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 急性腎損害的發(fā)病率 與對照組比較，治療組急性腎損害發(fā)病率顯著降低(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者腎功比較 治療7d后，治療組患者BUN、Cr明顯低于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組死亡率比較 與對照組比較，治療組死亡率顯著降低(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組急性腎損害發(fā)病率及死亡率(例，%)

3 討論

SAP是指急性胰腺炎伴有其他器官功能不全和/或局部并發(fā)癥［2-3］，胰外器官損傷甚至功能衰竭主要累及肺、腎、心、肝、腦、胃腸道等［4-5］。其中ARF是急性胰腺炎的致死性并發(fā)癥。腎臟的損害與胰腺病變直接相關，腎臟損害的發(fā)生率與程度和急性胰腺炎的輕重呈正相關。

表2 治療前及治療后3、7d的BUN、Cr的變化()

表2 治療前及治療后3、7d的BUN、Cr的變化()

注:與對照組比較，*P＜0.05

7d BUN(mmol/L) 7.2±1.3 14.2±2.5 20.5±3.2 6.8±1.4 14.4±2.1 10.7±2.7腎功對照組治療前 治療后3d 治療后7d治療組治療前 治療后3d 治療后*Cr(μmol/L) 75.3±24.5 186.3±75.2 262.7±121.2 85.7±36.7 176.3±45.5 141.7±56.8*

SAP并發(fā)腎損害的機制尚不清楚，通常從以下幾個方面來解釋［6-9］:①胰源性腎毒性的作用:即胰蛋白酶活性肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的產物所致;②腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的作用;③炎癥介質及細胞因子的作用［10-11］;④SAP時，腎細胞凋亡亦可能在病情中起著重要作用，酸堿代謝失衡、電解質紊亂及腎小球濾過率降低所致的高尿酸血癥，均可導致腎損害進一步加重。

烏司他丁是從人尿中提取精制而成的一種的糖蛋白，是一種廣譜多種酶抑制劑，對各種炎性介質的釋放有明顯抑制作用［12-13］，從而減輕自身消化，減少內毒素的吸收，而且可通過抑制腫瘤壞死因子的釋放，調節(jié)血管內皮細胞功能，改善微循環(huán)及減輕組織的損傷。此外，烏司他丁還具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，清除氧自由基，抑制心肌抑制因子產生等作用［14-15］。有研究顯示［16］，烏司他丁可以明顯抑制腎缺血再灌注損傷后血肌酐、尿素氮水平升高，并對腎小管超微結構產生保護作用，其作用機制可能是通過其抗氧化作用［17］，增加腎小球和小管細胞的細胞膜及細胞器的穩(wěn)定性來減輕腎組織損傷。

本研究表明，經烏司他丁治療的患者，其BUN及Cr水平顯著低于對照組，腎功能的恢復亦早于對照組。并且患者的急性腎損傷發(fā)生率較對照組明顯下降。烏司他丁可能通過增加腎小球和小管細胞的細胞膜及線粒體、溶酶體等細胞器的膜穩(wěn)定性，減輕氧自由基引起的腎缺血再灌注損傷，改善細胞能量代謝及改善微循環(huán)，保護SAP患者的腎臟功能。其作用機制可能是烏司他丁抑制及降低了SAP產生的大量炎癥介質的過度激活和釋放，打斷SAP的“瀑布式”反應，進而減輕炎癥介質對腎臟的毒性作用，并且減輕氧自由基引起的腎缺血再灌注損傷，改善細胞能量代謝，改善微循環(huán)而保護腎功能。

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