謝桂珍，鄒晴燕

多囊卵巢綜合征(Polycistic ovary syndrome，PCOS)是常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌疾病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)(月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng))、多毛、痤瘡、肥胖、高雄激素血癥、伴或不伴高胰島素血癥、卵巢多囊樣性改變等［1］。青春期PCOS的治療是臨床較為棘手的問(wèn)題，目前主要的治療方法是治療患者的月經(jīng)失調(diào)。媽富隆(Marvelon)及達(dá)英-35(Diane-35)是目前治療PCOS、調(diào)整月經(jīng)周期的常用藥物。本文對(duì)兩藥用于青春期PCOS患者的療效進(jìn)行比較，為臨床治療青春期PCOS的藥物選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇在我院婦科門(mén)診就診，年齡16～19歲，平均年齡18.7歲，初潮2年后出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)且不伴空腹胰島素、血糖升高的患者60例。所有患者均知情且同意接受本次研究，納入研究前3個(gè)月未使用性激素治療。

1.2 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］符合以下3條中的2條:(1)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)(月經(jīng)稀發(fā):月經(jīng)周期≥35d;閉經(jīng):停經(jīng)超過(guò)以往 3個(gè)月經(jīng)周期或≥180d)。(2)臨床高雄激素血癥:持續(xù)痤瘡，嚴(yán)重多毛?；蛏咝奂に匮Y:血清睪酮＞1.74 nmol/L，LH/FSH ＞2。(3)超聲見(jiàn)多囊卵巢:一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥10～12個(gè)，和/或卵巢體積增大≥10 mL。

1.3 方法 將患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為A組和B組，每組各30例。A組口服媽富隆(去氧孕烯炔雌醇片:每片含地索高諾酮0.15 mg和乙炔雌二醇0.03 mg，荷蘭歐加農(nóng)公司產(chǎn)品)，B組口服達(dá)英-35(復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片:含炔雌醇0.035 mg，醋酸環(huán)丙孕酮2 mg，德國(guó)先靈公司產(chǎn)品)。服藥方法:有月經(jīng)者于月經(jīng)周期的第3天開(kāi)始用藥，每天1片，連續(xù) 21d;閉經(jīng)者，B超檢查子宮內(nèi)膜≤8 mm者，診斷后給予用藥，內(nèi)膜≥8 mm者，予黃體酮撤退出血后第3天即開(kāi)始用藥，連服21d。停藥7d后開(kāi)始服下一周期的藥，連用3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo) 用藥前后觀察月經(jīng)情況及多毛、肥胖、痤瘡的改善情況，卵巢體積的大小及體重指數(shù)等。用藥前及停藥后第1次月經(jīng)第3～5天(閉經(jīng)者不限)上午抽靜脈血，分別測(cè)女性生殖激素，停藥后隨訪3個(gè)月，觀察患者性激素及臨床癥狀變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀比較 治療后，兩組月經(jīng)稀發(fā)、痤瘡明顯改善(P＜0.05)，B組痤瘡改善情況優(yōu)于A組(P＜0.05);兩組多毛改善均不明顯(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀比較(例，%)

2.2 兩組治療前后性激素、生殖激素、卵巢體積比較 治療后兩組患者血清LH、T、LH/FSH值均明顯降低(P＜0.05);治療后，兩組血清FSH、LH/FSH、E值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組LH水平低于B組，B組T值低于A組(P＜0.05)。用藥3個(gè)月后，兩組患者雙側(cè)卵巢體積明顯縮小(P＜0.05)。達(dá)英-35組雙側(cè)卵巢體積略小于媽富隆組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后性激素、生殖激素、卵巢體積比較

2.3 隨訪3個(gè)月情況比較 兩組患者停藥隨訪3個(gè)月，因患者聯(lián)系電話變更，共有6例脫落。A組月經(jīng)失調(diào)復(fù)發(fā)者8例，其中閉經(jīng)者2例;B組月經(jīng)失調(diào)復(fù)發(fā)者9例，其中閉經(jīng)者2例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組隨訪臨床癥狀比較(例，%)

3 討論

目前尚無(wú)公認(rèn)的青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，2003鹿特丹(Rottendan)診斷標(biāo)準(zhǔn)是PCOS公認(rèn)范圍內(nèi)最廣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床實(shí)踐中也用于青春期。本文采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)。青春期PCOS治療目標(biāo)是提倡早期干預(yù)，并針對(duì)不同的內(nèi)分泌特征和疾病時(shí)期以及患者的需要，進(jìn)行個(gè)體化治療。近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期［3］、控制多毛和痤瘡、控制體重;遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、子宮內(nèi)膜增生過(guò)度、肥胖、心臟疾病和不孕等［4］。一線處理是飲食調(diào)整和鍛煉、降低體重［5］，已有多項(xiàng)研究顯示，對(duì)體重超重和肥胖者，降低或控制體重，可減少外周脂肪生成，減少胰島素抵抗，抑制卵巢雄激素的產(chǎn)生，可改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀，遠(yuǎn)期可減少心血管病的風(fēng)險(xiǎn)［5-8］。

青春期PCOS治療用藥需根據(jù)患者的內(nèi)分泌和代謝情況進(jìn)行選擇，既要治療高雄激素血癥，也要控制糖代謝紊亂，同時(shí)還要注意藥物副反應(yīng)對(duì)代謝及發(fā)育的影響。目前，調(diào)整月經(jīng)周期主要采用短效口服避孕藥，常用的有媽富隆及達(dá)英-35。臨床就診的青春期患者中，大多數(shù)是非肥胖型的PCOS患者，痤瘡及多毛的患者也不多見(jiàn)，多以月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)為主要就診原因，血清雄激素增高，B超示卵巢增大，有多囊。血糖及胰島素增高者少。因此，本文選擇的研究資料為非肥胖型、無(wú)血糖及胰島素增高者。此類患者治療的目的主要是調(diào)整月經(jīng)周期。本文的研究結(jié)果表明，兩藥治療青春期PCOS的效果相近，用藥期間均能恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期，血清雄激素水平下降，均可作為青春期PCOS患者調(diào)整月經(jīng)周期的主要選擇藥物。媽富隆為第三代甾體類短效口服避孕藥，由荷蘭歐加儂公司生產(chǎn)，每片含有地索高諾酮(PG)0.15 mg和乙炔雌二醇(EE)0.03 mg，具有很強(qiáng)的孕激素受體親和力，雌激素和雄激素樣作用很弱，在調(diào)整月經(jīng)周期、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌方面療效肯定，副作用少，是治療PCOS安全有效的藥物。研究表明［9］，媽富隆對(duì)LH的抑制作用更強(qiáng)，治療后LH/FSH值下降，打破LH與高雄激素之間的惡性循環(huán)，使卵巢激素分泌減少，本文的研究結(jié)果與以上結(jié)果基本一致。達(dá)英-35(德國(guó)先靈公司產(chǎn)品)每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg。醋酸環(huán)丙孕酮可競(jìng)爭(zhēng)雙氫睪酮受體，并誘導(dǎo)肝酶加速血漿雄激素的代謝廓清，降低雄激素的生物效應(yīng)，同時(shí)可抑制促性腺激素的分泌，減少卵巢雄性激素的合成［10］，從而改善高雄激素癥候群，臨床主要用于伴有高雄激素血癥或癥狀的PCOS患者。有研究［6］顯示，非肥胖型PCOS患者服用達(dá)英-35至3個(gè)周期末時(shí)，血清總睪酮和LH水平及LH/FSH比值即有明顯下降;隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，高雄激素血癥得到進(jìn)一步改善。本文的研究結(jié)果也表明，達(dá)英-35對(duì)降低血清T水平及改善痤瘡、多毛方面優(yōu)于媽富隆。綜上所述，對(duì)于青春期PCOS患者，媽富隆對(duì)LH/FSH值高的PCOS患者更合適，而達(dá)英-35對(duì)多毛、痤瘡等臨床高雄激素的患者為首選。

兩藥在停藥后均有一定比例的復(fù)發(fā)，尤其是對(duì)一些閉經(jīng)患者的觀察顯示，用藥期間月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮，停藥后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)又出現(xiàn)閉經(jīng)。盡管目前觀點(diǎn)認(rèn)為，PCOS是一個(gè)終身的疾病，需要長(zhǎng)期的治療、隨訪、監(jiān)測(cè)，但長(zhǎng)期用藥的安全性、藥物的副作用，治療方案的規(guī)范性、有效性是許多患者及家長(zhǎng)所顧忌的。因此，造成患者治療的順應(yīng)性較差。而循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足也影響了對(duì)患者實(shí)施長(zhǎng)期治療，這些都是目前青春期PCOS患者診治中的難點(diǎn)，需要進(jìn)行更多長(zhǎng)期的臨床研究。

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