蘇詠明 黃 萍 傅明捷 王 艷

廣州市第一人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，廣東廣州 510180

隨著生活水平的提高，我國2型糖尿?。═2DM）患者數(shù)呈現(xiàn)明顯上升趨勢，而隨著技術(shù)進(jìn)步、檢測手段的提高，甲狀腺疾病的診斷率也越來越高。糖尿病與甲狀腺疾病是內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病中最常見的兩大類疾病，二者密切相關(guān)，尤其是1型糖尿病與自身免疫性甲狀腺疾病有著相同的免疫致病機(jī)制。糖尿病與甲狀腺疾病可以并存，并相互影響加重病情發(fā)展，而在臨床實(shí)踐中常見到糖尿病合并自身免疫甲狀腺疾病的患者，故近年來針對糖尿病合并甲狀腺疾病的關(guān)注日漸加深，但本地區(qū)大樣本的流行病學(xué)資料尚缺乏。本文通過回顧性分析2007年1月～2010年12月于我院就診的老年T2DM患者甲狀腺功能、甲狀腺自身免疫抗體和甲狀腺超聲的篩查，探討本地區(qū)老年T2DM患者甲狀腺疾病的流行現(xiàn)狀，為糖尿病患者的甲狀腺疾病防治提供流行病學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2010年12月在我院就診的老年T2DM患者436例，作為老年T2DM組，診斷均符合1999年WHO制訂的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，其中，男163例，女273例，年齡60～84歲，平均（71.62±7.29）歲。選取同期在我院體檢的372例老年健康人群做為對照組，其中，男139例，女233例，年齡60～85歲，平均（72.35±6.53）歲。兩組性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎疾病、心臟疾病等處于正常甲狀腺病態(tài)綜合征的恢復(fù)期、腫瘤、中樞性甲亢、繼發(fā)性甲減、使用影響甲狀腺藥物的患者。

1.2方法

1.2.1甲狀腺激素測定 兩組均取空腹血清，采用直接化學(xué)發(fā)光法測定總?cè)饧紫僭彼?（TT3）、總四碘甲腺原氨酸（TT4）、游離 T3（FT3）、游離 T4（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平，試劑購自德國西門子公司。

1.2.2甲狀腺自身免疫抗體測定 老年T2DM組患者取空腹血清，通過電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），觀察老年T2DM組患者以上兩種抗體陽性檢出率。TPOAb正常范圍為0～35 U/mL，TgAb 正常范圍為 0～115 U/mL，TPOAb、TgAb 超過正常范圍為陽性（+）。

1.2.3甲狀腺超聲檢查 采用美國GE公司VV7型超聲診斷儀（探頭為10 L）對436例老年T2DM患者進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，測量甲狀腺兩側(cè)葉的大小，記錄甲狀腺內(nèi)部回聲、甲狀腺結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)目等情況。

1.2.4甲狀腺疾病的診斷和排除標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺功能亢進(jìn)包括甲亢、亞甲亢；甲狀腺功能減退包括甲減、亞甲減。亞甲亢、亞甲減排除標(biāo)準(zhǔn)：引起TSH異常的非甲狀腺其他疾病（正常甲狀腺病態(tài)綜合征的恢復(fù)期），接受替代治療的甲減患者，用抗甲狀腺藥物治療的甲亢患者，亞急性甲狀腺炎，用過影響甲狀腺功能的藥物以及糖尿病合并妊娠。甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1老年T2DM組和對照組各種甲狀腺疾病患病情況比較

老年T2DM組甲狀腺疾病的總患病率高于對照組（P<0.05），其中，甲減、亞甲減的患病率均高于對照組（P<0.05），而甲亢和亞甲亢的患病率與對照組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。老年T2DM組以甲減、亞甲減的患病率為高，兩者之和占該組總甲狀腺疾病患病率的71.74%（99/138），而甲狀腺功能亢進(jìn)癥（包括臨床甲亢和亞臨床甲亢）的患病率則占該組總甲狀腺疾病患病率的28.26%（39/138）。見表2、3。

2.2老年T2DM組不同性別的甲狀腺疾病患病情況比較

不同性別亞甲減、甲減、亞甲亢及甲亢的患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但就總體而言，女性患甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于男性（P<0.05）。見表4。

表2 老年T2DM組和對照組甲狀腺疾病患病情況比較[n（%）]

表3 老年T2DM組和對照組各種甲狀腺疾病患病情況比較[n（%）]

表4 老年T2DM組不同性別甲狀腺疾病患病率比較[n（%）]

2.3老年T2DM組甲狀腺自身免疫抗體陽性情況

老年 T2DM 組中 TPOAb（+）186 例（42.66%），TgAb（+）158 例（36.23%），其中，男性患者 TPOAb（+）52 例，TgAb（+）45 例； 女性 TPOAb （+）134 例，TgAb （+）113 例。 女性患者TPOAb（+）和 TgAb（+）者均高于男性（P<0.01）。 見表 5。

表5 老年T2DM組不同性別的甲狀腺自身免疫抗體陽性率比較[n（%）]

2.4老年T2DM組的甲狀腺超聲檢查結(jié)果

老年T2DM組甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)生率為74.08%（323/436），其中，單發(fā)結(jié)節(jié)占 48.92%（158/323），多發(fā)結(jié)節(jié)占51.08%（165/323）。以最大結(jié)節(jié)直徑計(jì)≤1 cm結(jié)節(jié)占53.56% （173/323），1～2 cm 結(jié) 節(jié) 占 34.67%（112/323），≥2 cm 結(jié) 節(jié) 占11.76%（38/323）。男女性別間結(jié)節(jié)檢出率情況，男性為77.91%（127/163），女性為 71.79%（196/273），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.990，P>0.05）。不同性別結(jié)節(jié)數(shù)目及大小情況比較見表6。

3討論

近期國外不少流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中甲狀腺功能異常的患病率達(dá)12.5%～51.6%，是非糖尿病者的2～3倍，其中，以亞臨床甲減最常見[1-2]。Radaideh等[3]報(bào)道，T2DM患者的甲狀腺功能異常的發(fā)生率為12.15%，顯著高于非糖尿病對照組人群（6.16%）。而國內(nèi)張妮婭等[4]報(bào)道，糖尿病患者甲狀腺疾病的發(fā)病率為23.27%，其中，以亞甲減發(fā)病率最高為12.27%。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中甲狀腺疾病的患病率為31.65%，其中，甲狀腺功能減退（亞臨床甲減、甲減）者占總甲狀腺疾病患病率的71.73%，甲狀腺疾病中女性發(fā)病多于男性。與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[4-5]。

表6 老年T2DM組不同性別間結(jié)節(jié)大小以及數(shù)目比較[n（%）]

本研究通過檢測甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)，老年T2DM合并甲狀腺功能異常患者中，以亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率最為顯著（13.07%）。甲狀腺功能減退癥發(fā)病與自身免疫紊亂相關(guān)，其會通過影響碳水化合物代謝，從而影響患者血糖的控制[6]。但更重要之處，無論是臨床型甲減或是亞臨床型甲減，常伴隨有各種血脂代謝異常，包括升高的三酰甘油和低密度膽固醇濃度，使心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理糖尿病患者甲狀腺功能減退對控制患者的血糖和改善患者的預(yù)后有著重要的臨床意義。而亞臨床型甲減通常起病隱蔽，在老年患者中更多見，因此，在老年糖尿病人群中更應(yīng)注意篩查。

自身免疫性甲狀腺疾病屬于器官特異性自身免疫性疾病，其特征是靶器官有慢性淋巴細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體。而甲狀腺自身抗體升高是以后發(fā)生自身免疫性甲狀腺疾病的高危因素，與甲狀腺功能異常密切相關(guān)[7]。TPOAb和TgAb是自身免疫性甲狀腺疾病的標(biāo)記物。越來越多流行病學(xué)資料顯示，在TPOAb和TgAb陽性患者尤其是妊娠女性中，發(fā)生甲減的幾率遠(yuǎn)高于陰性的患者。本研究對老年T2DM患者甲狀腺自身抗體研究結(jié)果顯示，在老年T2DM患者中，TPOAb和TgAb檢出的陽性率均較高，女性患者兩項(xiàng)抗體陽性率顯著高于男性患者（P<0.01）。國內(nèi)研究顯示，伴有甲狀腺疾病的1型糖尿病患者以女性為多[8]。因此，女性糖尿病患者更應(yīng)重視該抗體的篩查和甲狀腺功能的檢測。目前認(rèn)為，老年T2DM患者中甲狀腺自身免疫抗體高陽性率的發(fā)生可能與長期的糖代謝紊亂造成機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。2型糖尿病患者合并甲狀腺功能異常，表現(xiàn)形式多種多樣，且糖尿病合并甲狀腺異?？煞醋饔糜绊懱?、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，進(jìn)而促進(jìn)糖尿病及其并發(fā)癥進(jìn)展。在臨床工作中僅根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷糖尿病患者的甲狀腺功能障礙是困難的，尤其老年糖尿病患者合并甲亢，臨床表現(xiàn)常常不典型，容易造成漏診，而且嚴(yán)重的糖尿病腎病由于水腫、疲乏、體重增加、面色蒼白等表現(xiàn)可被誤診為甲狀腺功能減退癥。此時(shí)，TPOAb和TgAb在預(yù)測自身免疫性甲狀腺疾病，尤其是甲減的發(fā)展中起很大作用。因此，在老年T2DM患者中應(yīng)重視甲狀腺自身免疫抗體的篩查，這對于自身免疫甲狀腺疾病的早期診斷及干預(yù)治療具有重要意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)在老年人群中的發(fā)病率較高，且隨年齡的增長而增加[9]。本研究顯示，老年T2DM患者甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為74.08%，其中，單發(fā)結(jié)節(jié)與多發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)生率相當(dāng)，與臧淑妃等[10]報(bào)道相似。張妮婭等[11]報(bào)道，江蘇地區(qū)老年糖尿病住院患者甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率男女性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究也發(fā)現(xiàn)不同性別患者結(jié)節(jié)的檢出率差異不顯著 （P>0.05）。從結(jié)節(jié)大小來看 ，直徑≤1 cm的小結(jié)節(jié)發(fā)病率高 ，與Bartolotta等[12]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，老年T2DM患者具有較高的甲狀腺疾病發(fā)病率，尤其是甲減的發(fā)生，兩者并存加重了糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，以及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，T2DM為甲狀腺癌、胰腺癌、肝癌等腫瘤的危險(xiǎn)因素。因此，老年T2DM患者需重視甲狀腺形態(tài)學(xué)的篩查。對老年T2DM患者進(jìn)行甲狀腺功能、甲狀腺自身免疫抗體和甲狀腺形態(tài)學(xué)的篩查以及定期隨訪具有重要的臨床意義。

[1]Vondra K，Vrbikova J，Dvorakova K.Thyroid stand diseases in adult patients with diabetes mellitus[J].Minerva Endocrinol，2005，30：217-236.

[2]Junik R，Kozinski M，Debska KK.Thyroid ultrasound in diabetic patients without overt thyroid disease[J].Acta Radiol，2006 47（7）：687-691.

[3]Radaideh AR，Nusier MK，Amari FL，et al.Thyriod dysfunction in patients with type 2 diabetesmellitus in Jordan[J].Saudi Med J，2004，25：1046-1050.

[4]張妮婭，劉超，陸衛(wèi)平，等.糖尿病住院患者434例甲狀腺疾病患病率分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（12）：1034-1036.

[5]Kordonouri O，Hartmann R，Deiss D，et al.Natural course of autoimmune thyroiditis in type 1 diabetes： association with gender，age，diabetes duration，and puberty[J].Arch Dis Child，2005，90（4）：411.

[6]Femandez-Real JM，Lopez-Bermejo A，Castro A，et al．Thyroid function is intrinsically linked to insulin sensitivity and endothelium-dependent vasodilation in healthy euthyroid subjects[J].J Clin Endocrinol Metab，2006，91：3337-3343.

[7]Soultati AS，Dourakis SP，Alexopoulou A，et al.Simultaneous development of diabetic ketoacidosis and Hashitoxicosis in a patient treated with pegylated interferon 2 alpha for chronic hepatitis C [J].World J Gastroenterol，2007，13（8）：1292-1294.

[8]張龍江，林漢華，王宏偉.兒童及青少年1型糖尿病患者甲狀腺抗體和功能的改變[J].中國實(shí)用兒科雜志，2004，19（10） ：635-637.

[9]Furlanetto TW，Peccin S，de O Schneider MA，et al.Prevalence of thyroid nodules in 40 years old or old women [J].Rev Assoc Med Bras，2000，46：331-334.

[10]臧淑妃，寧鋰，楊璐，等.老年2型糖尿病患者甲狀腺疾病的患病率調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（4）：114-116.

[11]張妮婭，陸衛(wèi)平，劉影，等.老年糖尿病患者中甲狀腺疾病的現(xiàn)患調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21（9）：1010-1012.

[12]Bartolotta TV，Midiri M，Runza G，et al.Incidentally discovered thyroid nodules： incidence，and greyscale and colour Doppler pattern in an adult population screened by real-time compound spatial sonography[J].La Radiologia Medica（Torina），2006，111：989-998.