呂祖芳 劉 靜 張秀芬 劉加發(fā) 孫建軍 魏玉萍 趙洪啟

1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬濰坊市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科，山東濰坊 261041；2.山東濰坊濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院兒科，山東濰坊 262737；3.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬濰坊市人民醫(yī)院檢驗科，山東濰坊 261041

肺炎支原體肺炎（MPP）是小兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約占小兒肺炎的20%，其臨床癥狀輕重不一，還可并發(fā)多系統(tǒng)器官功能損傷。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，免疫學(xué)發(fā)病機制起重要作用，肺炎支原體（MP）感染可致患者體液免疫、細胞免疫、補體、細胞因子等表現(xiàn)異常[1]，導(dǎo)致病程長，病情遷延，且易重復(fù)感染并存在耐藥性，敏感抗生素治療前提下，探索免疫調(diào)節(jié)劑在肺炎支原體感染中的治療作用有重要意義。玉屏風(fēng)顆粒由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，是中藥免疫調(diào)節(jié)劑，本文對支原體肺炎患兒采用玉屏風(fēng)顆粒輔助治療，觀察治療前后免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、補體（C3、C4）指標(biāo)變化情況及臨床療效，以探討玉屏風(fēng)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年11月～2011年11月于我院門診及住院確診患兒68例，診斷均符合《實用兒科學(xué)》關(guān)于肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡3～6歲，平均4.12歲，病程1～2周，病原學(xué)檢測采用被動凝集法，檢測患兒血清MP-IgM均為陽性（1∶80）～（1∶1 280），無其他病原學(xué)感染證據(jù)，排除其他免疫性疾病，未用大環(huán)內(nèi)酯類、激素及其他免疫制劑治療，入選時無肺外并發(fā)癥，既往健康。將患兒隨機分為對照組和觀察組。對照組 33例，男19例，女 14例；觀察組 35例，男 18例，女 17例。兩組患兒年齡、性別、病程、主要臨床表現(xiàn)、X線改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患兒家長均知情，同意相關(guān)檢驗、治療。選取我院門診同期健康體檢兒童30例作為健康組，其中，男17例，女13例，年齡3～6歲，平均4.8歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組：阿奇霉素 8～10 mg/（kg·d），靜脈點滴，使用4 d，停3 d為1個療程，2個療程后改口服用藥1個療程。觀察組：阿奇霉素用法同對照組，加用玉屏風(fēng)顆粒，5 g/次，1日3次，療程為3周。玉屏風(fēng)由廣東環(huán)球制藥公司生產(chǎn)（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z10930036）。兩組患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)給予其他對癥治療。3周后評價臨床療效。

1.2.2 免疫學(xué)檢測指標(biāo)及方法 兩組患兒在用藥前及用藥3周后采空腹靜脈血3 mL，采用免疫透射比濁法進行外周血免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）檢測，采用橋聯(lián)酶免疫檢測法檢測補體（C3、C4），試劑盒由美國 BECKMAN COULTER 公司提供，儀器為美國BECKMAN COULTER公司的IMMAGE 800免疫化學(xué)儀。

1.3 療效評價及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 評價指標(biāo) 記錄患兒咳嗽癥狀消失時間；治療1周后統(tǒng)計發(fā)生肺外并發(fā)癥病例數(shù)，主要累及肝臟、心臟、腦、皮膚等。

1.3.2痊愈判定標(biāo)準(zhǔn) 患兒臨床癥狀、體征消失，X線胸片檢查肺部陰影完全消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行正態(tài)性W檢驗和方差齊性Levene檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗，不滿足條件的資料采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎支原體肺炎患兒體液免疫特點

對照組和觀察組患兒與健康組比較，外周血IgA、補體C3、C4水平降低，IgM水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組IgG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療前對照組與觀察組比較，IgA、IgG、IgM、C3、C4水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組免疫學(xué)指標(biāo)具有可比性。見表1。

表1 治療前各組MPP患兒免疫功能比較 （±s，g/L）

表1 治療前各組MPP患兒免疫功能比較 （±s，g/L）

注：與健康組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) IgM IgA IgG C4 C3健康組對照組觀察組30 33 35 1.17±0.49 1.71±0.47a 1.88±0.35a 1.11±0.57 0.88±0.19a 0.89±0.21a 7.24±1.69 7.82±0.82 7.52±0.92 0.33±0.13 0.21±0.06a 0.20±0.05a 1.02±0.30 0.89±0.14a 0.90±0.22a

2.2 肺炎支原體肺炎患兒治療前后體液免疫變化

治療后對照組IgA、IgG水平升高，IgM水平降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C3、C4水平升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。治療后觀察組IgA、C3水平升高，IgM水平降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），IgG、C4 水平升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 治療后觀察組IgA、C3水平高于對照組，IgG低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），IgM水平低于對照組，C4高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組各指標(biāo)更接近健康組。見表2。

表2 觀察組與對照組患兒治療前后免疫功能比較（±s，g/L）

表2 觀察組與對照組患兒治療前后免疫功能比較（±s，g/L）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，cP<0.05

組別 時間 例數(shù) IgM IgA IgG C4 C3對照組觀察組治療前治療后治療前治療后33 33 35 35 1.71±0.47 1.31±0.33a 1.88±0.35 1.26±0.27a 0.88±0.19 1.03±0.32a 0.89±0.21 1.20±0.36ab 7.82±0.82 8.32±0.98a 7.52±0.92 7.61±0.92c 0.21±0.06 0.22±0.06 0.20±0.05 0.23±0.07 0.89±0.14 0.94±0.21 0.90±0.22 1.13±0.31ab

2.3 臨床療效比較

治療后觀察組咳嗽消失時間少于對照組，肺外并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，痊愈率高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 3。

表3 觀察組與對照組治療后臨床療效比較

3 討論

肺炎支原體是一種介于病毒和細菌之間能自行繁殖的最小原核生物，在細胞外寄生，很少侵入血液及組織內(nèi)。肺炎支原體感染占各種原因引起肺炎的10%，占非細菌性肺炎的1/3以上，集中居住的高危人群中，其發(fā)生率占所有肺炎的20%～50%，可呈流行趨勢[2]。肺炎支原體感染臨床癥狀輕重不一，其主要引起呼吸道炎癥，有關(guān)重癥支原體肺炎及肺外并發(fā)癥的研究報道不斷增多，可有神經(jīng)、消化、循環(huán)、皮膚、血液、泌尿等多系統(tǒng)的病變[3-4]，嚴(yán)重影響患兒健康，重者危及生命。支原體感染發(fā)病機制尚未完全清楚，現(xiàn)有研究顯示其主要包括兩個方面：一是肺炎支原體直接損傷機體細胞；二是人體心、肝、腦、腎、平滑肌等存在與支原體相似的抗原成分或引起宿主細胞膜抗原結(jié)構(gòu)的改變，產(chǎn)生自身抗體，形成免疫復(fù)合物，激活補體、免疫細胞，導(dǎo)致自身免疫損害，引起人體組織病理免疫反應(yīng)，機體免疫功能減低，免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂[5]。Reddy等[6]研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體感染后，刺激機體免疫系統(tǒng)，使體液中IL-2受體濃度升高，細胞免疫功能抑制，體液免疫亢進，IgA、IgG、IgM升高，隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)正常。而肖春燕[7]觀察295例MPP患兒IgA、IgG、C3水平顯著降低，顯示MPP患兒存在免疫功能低下。本研究中，對照組和觀察組患兒治療前免疫功能指標(biāo)與健康組比較，IgA、補體C3、C4水平均降低，IgM水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），因此，認(rèn)為MPP患兒存在體液免疫紊亂，與文獻報道相符。本組資料IgG升高不明顯，可能與采集標(biāo)本時患兒病程短有關(guān)，因肺炎支原體感染多于2周后出現(xiàn)IgG升高。

目前支原體感染治療主要應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及對癥治療，多數(shù)患兒病情恢復(fù)，而少數(shù)支原體肺炎的患者即使合理使用了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，病情仍會進展或遷延，重者可危及生命，遺留后遺癥。Wang等[8]報道，重癥支原體肺炎可引起支氣管閉塞，導(dǎo)致肺不張而長期不愈，需行肺切除治療，早期診斷、積極治療可改善預(yù)后。因支原體感染后機體存在免疫功能損害，機體免疫功能的增強與改善對治療有重要作用，免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑在支原體肺炎治療中的作用得到越來越多學(xué)者重視。齊建光等[3]、Lee等[9]對重癥支原體感染患兒加用糖皮質(zhì)激素，其他文獻分別報道用干擾素[10]、丙種球蛋白[11]、脾氨肽[12]輔助治療支原體肺炎，均取得滿意療效，可縮短病程，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，但價格昂貴及相關(guān)不良反應(yīng)限制了兒科的臨床應(yīng)用。

玉屏風(fēng)顆粒由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，是金元名家朱丹溪《丹溪心法》中的經(jīng)典古方，為中醫(yī)“扶正固表”的傳統(tǒng)名方，具有益氣固表、扶正止汗、祛風(fēng)御風(fēng)功效，20世紀(jì)前多用于小兒易感及止汗治療，21世紀(jì)后西醫(yī)學(xué)者通過大量動物實驗及臨床研究發(fā)現(xiàn)其具有免疫調(diào)節(jié)作用，是中藥免疫調(diào)節(jié)劑。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含多糖、微量元素和氨基酸等，能夠增強機體免疫功能，并具有廣泛的抗菌作用；白術(shù)主要含有揮發(fā)油、果糖、甘露糖和白術(shù)內(nèi)酯等，能夠增強機體的抗病力，抗疲勞；防風(fēng)主要含有酚類、多糖類等，具有解熱、抗炎和抗菌等作用，三味藥都有不同程度的抗菌、抗炎、抗過敏、提高免疫作用[13]。玉屏風(fēng)為國家基本中成藥，收載于《中國藥典》，方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)相互配伍，很好的發(fā)揮機體免疫防御、免疫監(jiān)視、免疫穩(wěn)定的功能。梁月晴等[14]闡述玉屏風(fēng)主要作用為①增強免疫功能：該作用途徑較廣，可促進中性粒細胞的趨化運動，增強吞噬細胞對入侵異物的吞噬功能，提高白細胞誘生干擾素的能力，不僅對體液免疫使IgA、IgG升高，IgE下降、單核巨噬細胞系統(tǒng)、T淋巴細胞表現(xiàn)出明顯的增強作用，而且對紅細胞免疫功能及神經(jīng)免疫有增強及調(diào)整作用；②對流感病毒有抑制作用：抗細菌黏附作用；③增加腎上腺皮質(zhì)功能；④增強肺組織超氧化物歧化酶的活性。

近年來玉屏風(fēng)免疫調(diào)節(jié)作用得到重視，兒科臨床主要用于防治反復(fù)呼吸道感染，趙紅立等[15]用玉屏風(fēng)顆粒治療反復(fù)呼吸道感染80例，療程8周，患兒IgA、IgG、T細胞亞群顯著增高，顯效及有效率 （60.0%、28.8%）亦高于常規(guī)治療組（33.3%、15.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。林娜等[16]用玉屏風(fēng)顆粒（1次5 g，1日 3次，每服 20 d間歇 7 d，療程為 12個月）與潑尼松聯(lián)合用藥治療小兒腎病綜合癥45例，患兒IgA、IgG水平及CD3+、CD4+細胞、CD3+/CD4+比值高于單用潑尼松組，繼發(fā)性感染發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為60%、48.89%，顯著低于單用潑尼松組78.05%、73.17%，差異有顯著性意義。黃建秋等[17]用玉屏風(fēng)散治療小兒哮喘39例，療程60 d，連服2個療程，治療后患兒IgE、C3、C4水平降低，IgG、IgA升高，總有效率為89.7%，高于常規(guī)組的74.4%，免疫指標(biāo)及有效率與常規(guī)組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。上述研究結(jié)果均提示玉屏風(fēng)能使患兒體液、細胞免疫功能改善，機體免疫力提高，預(yù)防繼發(fā)性感染，防治病情反復(fù)與復(fù)發(fā)，療效滿意，其在許多伴有免疫功能異常疾病的治療及配合治療中發(fā)揮了積極的作用。

本研究顯示，治療后對照組IgA水平升高，IgM降低；觀察組IgA、C3水平升高，IgM水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)治療后兩組患兒的免疫功能均較治療前改善。治療后觀察組IgA、C3水平高于對照組，IgG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患兒IgA、IgM、IgG、C3水平更接近于正常同齡兒水平。由此推論，玉屏風(fēng)顆?？筛纳苹純后w液免疫學(xué)指標(biāo)，有助于受損免疫功能恢復(fù)。在本研究中，兩組治療后IgG水平均升高，但觀察組IgG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)玉屏風(fēng)治療后的患兒其IgG水平更接近健康兒童水平，與多數(shù)文獻報道不一致，原因可能是玉屏風(fēng)存在雙向免疫調(diào)節(jié)作用，能使細胞內(nèi)環(huán)核苷酸（cAMP）升高者降低，降低者升高，cAMP參與免疫細胞代謝與功能的調(diào)節(jié)，通過細胞水平調(diào)節(jié)免疫功能使支原體感染后紊亂的免疫指標(biāo)漸趨正常。本組患兒年齡3～6歲，于病程1～2周時服用玉屏風(fēng)顆粒1次5 g，1日3次，療程為3周，治療后觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，表現(xiàn)咳嗽時間縮短，肺外癥并發(fā)癥減少，治愈率提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且無副作用，療效滿意，這與玉屏風(fēng)顆粒改善患兒免疫功能密切相關(guān)。

綜上所述，支原體感染可致體液免疫、補體系統(tǒng)功能異常，致機體多系統(tǒng)免疫損害，急性發(fā)病。早期調(diào)節(jié)機體免疫功能是重要的輔助治療，可改善預(yù)后。玉屏風(fēng)顆粒在小兒MPP治療中作用顯著，可提高并改善患兒體液免疫，對維持機體正常的生理、免疫狀態(tài)發(fā)揮重要作用，進而促進患兒病情恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，增強患兒抗病能力，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高治愈率，且該藥價格低，服用方便，家長易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。如何進一步明確其藥理作用、作用機制、藥量、用法及量效關(guān)系等，都有待于進一步闡明。

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