乙 軍 周業(yè)庭 馬小波

1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇南京 210029；2.江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院，江蘇沭陽 223600

自改革開放以來，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院至三級醫(yī)院無論是從硬件設施設備還是從醫(yī)務人員從業(yè)素質(zhì)看，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展。但由于地區(qū)之間經(jīng)濟社會發(fā)展的差異比較大，在衛(wèi)生領域也表現(xiàn)得比較突出，人民群眾感受到的“看病難”、“看病貴”的問題更加突出。本文分析我國部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀，旨在為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置提供相應科學依據(jù)和對策。

“十一五”期間我國劃分為八大經(jīng)濟區(qū)域，分別是南部沿海地區(qū)（廣東、福建、海南）、東部沿海地區(qū)（上海、江蘇、浙江）、北部沿海地區(qū)（山東、河北、北京、天津）、東北地區(qū)（遼寧、吉林、黑龍江）、長江中游地區(qū)（湖南、湖北、江西、安徽）、黃河中游地區(qū)（陜西、河南、山西、內(nèi)蒙古）、西南地區(qū)（廣西、云南、貴州、四川、重慶）、西北地區(qū)（甘肅、青海、寧夏、西藏、新疆）。根據(jù)《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2009年各個地區(qū)的衛(wèi)生資源配置情況大致如下：

1 從衛(wèi)生機構總資產(chǎn)和醫(yī)療機構數(shù)看各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入情況

衛(wèi)生機構總資產(chǎn)達千億以上的地區(qū)分別是廣東、福建、江蘇、浙江和山東，未達到百億的地區(qū)分別有海南、青海、寧夏和西藏，但由于人口分布的差異，按照每千人口的衛(wèi)生資產(chǎn)配置，貴州最少（46萬/每千人），其次分別是河南、安徽、廣西、四川和云南等，而每千人資產(chǎn)配置達到兩百萬以上的分別是北京、上海、天津、福建、浙江和甘肅，可以從表1看出衛(wèi)生資產(chǎn)配置較高的地區(qū)主要分布在我國沿海地帶，表2也進一步驗證了這一點，每千人衛(wèi)生資產(chǎn)配置達兩百萬以上的地域就是南部、東部和北部沿海地區(qū)。西北地區(qū)雖然總的衛(wèi)生資產(chǎn)配置最低，但每千人資產(chǎn)配置卻是除沿海地區(qū)外最高的，只有西南地區(qū)的總衛(wèi)生資產(chǎn)配置和每千人配置均很低，仍需要大量的衛(wèi)生投入。

表1顯示，上海每千人資產(chǎn)配置369萬，每萬人醫(yī)療機構數(shù)是2.3，而河北每千人資產(chǎn)配置88萬，每萬人醫(yī)療機構數(shù)是12，可以看出在上海相對人口較少的醫(yī)療機構配置了大量的衛(wèi)生資產(chǎn)，相當于1 604萬/每萬人口/每機構，而河北相對人口較多的醫(yī)療機構配置了較少的衛(wèi)生投入，相當于73萬/每萬人口/每機構。這種差別反映了地區(qū)衛(wèi)生資產(chǎn)配置的集中度，可以推測，在上海這樣的國際金融大都市，外戶籍及流動人口量非常大，根據(jù)人口設置的醫(yī)療機構相對比較少，為了應對上海所有人口的醫(yī)療需求，僅加大了對醫(yī)療機構的資產(chǎn)投入，而相對于河北，醫(yī)療機構資產(chǎn)配置較為分散。從表2也可以看出南部、東部和北部沿海整體的醫(yī)療資產(chǎn)配置相對其他地區(qū)要明顯集中，可能與沿海地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展與人口情況有關。

2 從每千人口衛(wèi)技人員和床位數(shù)看各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入情況

衛(wèi)生人力素質(zhì)是推動我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的根本推動力，在各級政府和衛(wèi)生部門努力下，不斷推進衛(wèi)生人力資源素質(zhì)建設，衛(wèi)生人力資源的整體素質(zhì)得到了提高[1]，但衛(wèi)生人才分布的不均衡狀況依然存在，根據(jù)衛(wèi)生部2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，截止2009年末，全國衛(wèi)生人員達784.4萬人，而我國占70%的農(nóng)村人口僅擁有鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)生和衛(wèi)生員125.1萬人，而且高學歷、高職稱的高級衛(wèi)生人才也都趨向流向城市[2]，表1顯示每千人衛(wèi)技人員北京為12.92人，上海為9.48人，均遠遠高于全國其他地區(qū)的平均水平4.2人，再次印證了經(jīng)濟、權利對資源的強大吸引力[3]，從全國區(qū)域性看，北部和東部沿海地區(qū)的每千人醫(yī)技人員最多，遠高于其他地域。

表1 2009年度各地區(qū)衛(wèi)生資源配置情況表

表2 2009年度八大經(jīng)濟區(qū)域衛(wèi)生資源配置情況

表3 2009年各地區(qū)村衛(wèi)生室機構及人員情況

由于單位面積的人口聚集，北京和上海的每千人床位數(shù)也是遠高于其他地區(qū)，從每床位配置衛(wèi)技人員數(shù)看，大部分地區(qū)平均約為1.3人，北京為1.8人，但云南和貴州兩省不足1人，說明衛(wèi)技人員的配置過少或流失嚴重，應引起地方相關部門的重視。從全國范圍看，床位數(shù)和醫(yī)技人員數(shù)明顯高于其他地區(qū)，只有西南地區(qū)的遠低于其他地區(qū)，從西南地區(qū)醫(yī)療機構資產(chǎn)配置情況看，地方政府部門對衛(wèi)生醫(yī)療的政策引導和資產(chǎn)投入嚴重不足，這種投入不足甚至導致了衛(wèi)技人員的過度流失，如云南、貴州。

3 各地區(qū)農(nóng)村及社區(qū)衛(wèi)生人力資源情況

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構資源配置和城市相比存在著很大差距。《2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報》表明，從衛(wèi)生人力資源數(shù)量上來看，2009年底，全國衛(wèi)生人力總量預計達731萬人，其中衛(wèi)生人員數(shù)641萬人、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)90萬人。與上年比較，衛(wèi)生人員增加24萬人，增長3.9%，然而鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員減少3萬人，2007年鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)中具有大專及以上學歷的僅占4.08%，鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務的效果和質(zhì)量由此可知，我國衛(wèi)技人員主要集中在大中城市、大醫(yī)院。農(nóng)村和老少邊窮地區(qū)醫(yī)務人員相對不足，造成城市和經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)衛(wèi)技人員過剩，衛(wèi)生人力資源不足和浪費并存，2005年，我國各直轄市、地級市、縣級市平均每千人口衛(wèi)生技術人數(shù)為4.99人，而各縣級僅為2.15人，不到前者的一半，因此，無論在衛(wèi)生人力資源總量方面還是人員素質(zhì)方面，我國農(nóng)村衛(wèi)生機構衛(wèi)生服務人力資源均嚴重欠缺[4-5]。從表3可以看出，除了上海和內(nèi)蒙古其他地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師平均不足1人，每個鄉(xiāng)村衛(wèi)生室平均注冊護士各地區(qū)均遠遠不足1人，村衛(wèi)生室機構的主要人員構成主要是鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員，可見鄉(xiāng)村仍然是衛(wèi)生事業(yè)保障的最薄弱環(huán)節(jié)，從地區(qū)差異上看，沿海地區(qū)（如廣東、海南、浙江等）的鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士明顯高于西南、西北地區(qū)（如云南、貴州、甘肅、寧夏等）。因此從鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源分布看，雖然城鄉(xiāng)醫(yī)療資源存在很大的不平衡性，但不同地區(qū)的村衛(wèi)生機構也同樣存在著不平衡。

4 問題與解決途徑

改革開放以來，隨著東部及沿海地區(qū)經(jīng)濟的快速發(fā)展，在市場機制的作用下，生產(chǎn)要素大量地向經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)流動，雖然我國明確規(guī)定了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的事業(yè)性和公益性，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的資源配置也出現(xiàn)了明顯的地區(qū)差異，其根本原因是經(jīng)濟發(fā)展的不均衡導致了人力資源的不均衡，因此政府應大力發(fā)展欠發(fā)達地區(qū)的經(jīng)濟及社會民生環(huán)境，加強衛(wèi)生財政投入，改善醫(yī)療工作環(huán)境，減小縣鄉(xiāng)衛(wèi)生系統(tǒng)職工的待遇差距，尤其提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員包括村醫(yī)的待遇，實施醫(yī)保社保、養(yǎng)老保險和住房公積金，穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊伍[6]。

2010年11月國務院辦公廳轉發(fā)了發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等部門關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見的通知，該意見為“十二五”的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供了重要政策引導，社會資本的引入，在“十二五”期間將會弱化醫(yī)療行業(yè)壟斷性，增強醫(yī)療資源流動性，減輕政府財政壓力，弱化政府定價機制，更加重視市場機制對醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，社會資本的進入，將會帶來醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展[7]。宿遷醫(yī)改有很大借鑒價值，以沭陽為例，2003年所有醫(yī)療機構由公辦改制為民營，醫(yī)療資源配置市場化，社會資本在醫(yī)療行業(yè)發(fā)揮了積極作用，目前縣城內(nèi)二級以上綜合醫(yī)院已有5家，沭陽縣人民醫(yī)院堅持公益性方向不動搖，積極配合政府處理公共衛(wèi)生事件，面向全國公開選拔高端技術人才，大力投入精尖設備，與改制前醫(yī)教研方面比較有了日新月異的發(fā)展。有不少的報道質(zhì)疑醫(yī)療市場化，認為醫(yī)療市場化就不能公益性，作者認為市場化需要政府的規(guī)范引導，醫(yī)療行為的規(guī)范還是需要政府部門加強監(jiān)管的，并不是政府管理就公益了，政府當有所為有所不為。相信在政府的改革中，我國的衛(wèi)生資源配置會日趨公平合理。

我國地區(qū)及城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的不均衡僅僅是我國不同地區(qū)和城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡的一個方面的反映，解決這個局面的方法除了增加衛(wèi)生投入，政策激勵等技術方法，更為根本的是體制改革、消除城鄉(xiāng)差異，使區(qū)域的經(jīng)濟社會發(fā)展更加和諧。

[1]李金林，李魯，王紅妹.我國衛(wèi)生人力資源發(fā)展變遷[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（9）：612-616.

[2]朱子寒.衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀和對策分析[J].中國醫(yī)療前言，2010，5（19）：84.

[3]葉建國.資源跟著權力跑[J].特別文摘，2010，7：17.

[4]程曉明.衛(wèi)生人力資源配置亟待平衡[N].當代健康報，2006-4-6（3）.

[5]劉冰，王保鄖，盧祖洵.我國衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀及其研究進展[J].中國社會醫(yī)學雜志，2008，25（5）：262-264.

[6]賴愛華，陳烈平.國外解決農(nóng)村衛(wèi)生人力資源不足的經(jīng)驗與借鑒[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，29（7）：557-559.

[7]呂國營.引導社會資本進入優(yōu)化醫(yī)療資源配置——“十二五”醫(yī)療保險的新使命[J].中國醫(yī)療保險，2011，1：20-22.