車小新 錢 革

河南省人民醫(yī)院皮膚科，河南鄭州 450003

尖銳濕疣系人類乳頭瘤病毒（HPV）感染所致的會陰部位的表皮瘤樣增生，是一種常見的并且容易反復(fù)發(fā)作的性傳播疾病[1]。在多年臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)女性巨大尖銳濕疣的疣體有很多獨(dú)特的特點(diǎn)，筆者正是利用了這些特點(diǎn)并結(jié)合現(xiàn)有的多種治療尖銳濕疣的方法，經(jīng)過多年的摸索和改進(jìn)，應(yīng)用了一種特殊手術(shù)方式為主的方法治療了多例女性巨大尖銳濕疣，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年8月～2009年9月診治的19例女性巨大尖銳濕疣患者。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，5%醋酸白試驗(yàn)陽性，術(shù)后病理確認(rèn)。所有病例在外院經(jīng)過多種方法治療，效果不理想，多次復(fù)發(fā)。排除病例：①有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，即一般情況較差者；②未堅(jiān)持治療及失訪者；③處于妊娠期間的患者；④有其他性病未治療者。19例患者均堅(jiān)持治療并能按時(shí)復(fù)診。

1.2 臨床特點(diǎn)

主要的疣體為體積巨大的外生性腫塊，周圍有較多散在疣體，疣體個數(shù)最少30枚、最多可大于100枚。所有患者的會陰部均出現(xiàn)了不同程度的畸形和功能的部分障礙，其中一位典型女性患者如圖1所示。累及外生殖器及肛周混合者10例（52.63%），只累及泌尿生殖器（尿道、陰道口、大小陰唇、陰道內(nèi)者）者6例（31.58%），只累及肛周者3例（15.79%）。主要腫塊平均大小14.84 cm×5.52 cm×2.68 cm。

1.3 治療方法和術(shù)后護(hù)理

1.3.1 手術(shù)方法 常規(guī)會陰部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、排除禁忌癥后，于腰、骶聯(lián)合麻醉下手術(shù)?；颊呷〗厥?，手術(shù)野常規(guī)消毒后。仔細(xì)探查巨大疣體腫塊，發(fā)現(xiàn)生長于大陰唇外側(cè)和/或肛周部位皮膚的巨大疣體腫塊均由很多帶有較長蒂組織的小疣體融合而成。蒂的直徑一般＜1 cm，長度為0.5～1.5 cm，部分直徑一般＞1 cm蒂如樹枝狀狀。根據(jù)皮損特點(diǎn)，為了保護(hù)女性外陰的外形，手術(shù)從外向內(nèi)進(jìn)行。首先，處理外部巨大的疣體組織。以蒂為最小單位逐一分離、一步步的去除小疣體，即鈍性分離與疣體相連的蒂組織，使用單極電凝貼于止血鉗鉗夾處的金屬，利用電凝產(chǎn)生的高熱，使蒂周圍3 mm的皮膚組織產(chǎn)生高熱凝固，以皮膚變黃為度，松開止血鉗，確認(rèn)沒有出血，然后再次使用單極電凝對斷端進(jìn)行修整（圖2）。大陰唇內(nèi)側(cè)、小陰唇帶有蒂組織較大疣體治療方法同上。巨大疣體周圍皮膚散在較小疣體、大陰唇內(nèi)側(cè)、小陰唇、陰道、尿道的體積較小疣體直接使用常規(guī)單極電凝電灼的方法去除。

1.3.2 光動力治療方法 個別患者的尿道內(nèi)和陰道內(nèi)較深位置疣體較多，則在術(shù)后擇期使用光動力方法治療：用新鮮配制的20%5-氨基酮戊酸霜（ALA）涂于尿道和（或）陰道，3 h后利用特殊的光纖管，使用He-Ne激光使用氦氖激光照射，病損部位激光照射的能量密度為100～150 J/cm2，治療照射光斑0.5～4.0 cm[2]。余部位未行光動力治療。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 以0.5%碘伏外搽創(chuàng)面，凡士林紗布覆蓋，無菌紗布貼敷固定，丁字帶加壓包扎。留置尿管，防止尿液浸濕敷料。48 h后拔除。術(shù)后3 d開始換藥，并觀察有無感染及新生疣體，部分患者術(shù)后出現(xiàn)水腫，甚至皮下淤血、血腫等情況，告訴患者不必?fù)?dān)心，此屬正常反應(yīng)，可逐漸消退或吸收，此后，囑患者每日以1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴1～2次，直至創(chuàng)面愈合。配合常規(guī)靜脈點(diǎn)滴抗生素5 d，住院1周后出院。尖銳濕疣的護(hù)理得當(dāng)與否，可直接影響其預(yù)后及復(fù)發(fā)，如果術(shù)后正確的護(hù)理，使創(chuàng)面盡快痊愈是減少復(fù)發(fā)的重要手段之一。針對患者心理障礙和性病知識的缺乏，向其講解性病的發(fā)病過程、傳播途徑及危害性，宣傳性病的可治性和治療方法，消除悲觀絕望和恐懼心理，使其樹立信心，配合治療，盡快恢復(fù)健康。在治療和護(hù)理過程中，幫助患者樹立正確的性道德觀，講解防止性病傳播的知識，講明不潔性行為的危害與性病對身心健康的折磨，使其改變性觀念和性行為方式，不再罹患性病。筆者認(rèn)為幫助她們學(xué)會自我防護(hù)，樹立正確的榮辱觀和道德觀，比治療本身更重要。

2 結(jié)果

術(shù)后10～15 d創(chuàng)面完全愈合，會陰部無疤痕形成及畸形。創(chuàng)面愈合后每2周復(fù)診1次。首次復(fù)診時(shí)，11例（57.87%）患者復(fù)發(fā)，其中，單純腔道內(nèi)（尿道內(nèi)，陰道內(nèi)和肛管）復(fù)發(fā)占4例（36.36%），單純大陰唇內(nèi)側(cè)、小陰唇占 3例（27.27%），單純會陰部皮膚（大陰唇外側(cè)、肛周等）2例（18.18%），皮膚和粘膜部位混合復(fù)發(fā)的2例（18.18%）。所有復(fù)發(fā)的皮損體積小、數(shù)目少，遂于門診行激光治療或（和）光動力治療。第2次隨訪時(shí)，6例（31.57%）患者復(fù)發(fā)，采用電離子或（和）ALA-PDT治療。第3次隨訪時(shí)1例患者復(fù)發(fā)（5.26%），處理方法同上。所有患者在術(shù)后第3個月復(fù)查時(shí)，疣體消失，創(chuàng)面全部愈合，且無疤痕及外觀畸形。典型病例見圖1～3。其中圖1為1例女性尖銳濕疣，20歲，術(shù)前見外陰體積巨大的外生性腫塊，周圍有較多散在疣體。圖2～3術(shù)中表現(xiàn)為疣體被去除，有結(jié)痂。術(shù)后外陰恢復(fù)外形無畸形，無瘢痕形成。

圖1 典型病例

圖2 電凝修整

圖3 術(shù)后修復(fù)

3 討論

近年來HIV感染者合并尖銳濕疣特別是巨大型尖銳濕疣的發(fā)生率有逐年增高趨勢[3]。由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，女性巨大型尖銳濕疣發(fā)生率較男性高，且疣體組織特別巨大，易造成會陰部畸形和功能障礙。本病主要與人乳頭瘤病毒（HPV）6、11型感染有關(guān)，在治療方面，雖然有物理、化學(xué)、藥物等多種常規(guī)手段可供選擇，思路多局限從表面向深部治療，但是對于體積巨大的損害，該思路在治療時(shí)顯得十分困難，主要表現(xiàn)為：治療時(shí)出血多，速度慢，一次性清除困難，復(fù)發(fā)率高。治療巨大型尖銳濕疣時(shí)，不能簡單的采用外科直接切除、縫合的方法，這樣不僅損傷面大，而且容易遺留手術(shù)瘢痕造成會陰部畸形。如何既能有效的保護(hù)會陰部的形狀和功能，又能迅速去除疣體并有效的降低復(fù)發(fā)率，是該病治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

經(jīng)過多年的臨床觀察，女性巨大尖銳濕疣患者的巨大疣體一般由較多帶有較長蒂組織的小疣體構(gòu)成。每個蒂相對獨(dú)立，直徑一般＜1 cm。巨大疣體的蒂組織形成的主要原因如下：①女性會陰部的皮下組織疏松，隨著疣體的增長，重力的牽拉容易形成明顯帶有蒂組織的疣體；②女性會陰部的形狀有利于疣體的生長；③女性的生理狀態(tài)如懷孕等容易促使疣體迅速生長。根據(jù)上述特點(diǎn)，對于有蒂的疣體，筆者摸索出一種主要采用鉗夾和手術(shù)直接切除每個蒂組織的方法，從而達(dá)到迅速、有效的清除巨大疣體的目的。在蒂的遠(yuǎn)端鉗夾組織一定時(shí)間，不僅可以很好的解決手術(shù)中出血的問題，而且可以十分有利于對斷端的進(jìn)一步處理，從而明顯降低術(shù)后疣體的復(fù)發(fā)率。鉗夾一段的時(shí)間后，疣體的供血將阻斷較長的時(shí)間，可造成術(shù)后殘余帶有病毒組織的缺血和壞死，這樣會進(jìn)一步降低術(shù)后疣體的復(fù)發(fā)率。利用電凝對殘端進(jìn)行高溫灼燒，并擴(kuò)大至周圍3 mm的皮膚組織，這樣既可以達(dá)到充分止血的目的，同時(shí)對隱性感染也起到了治療的目的。

經(jīng)過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式不僅簡單、容易操作，而且術(shù)后一般不會產(chǎn)生明顯的瘢痕，其原因如下：①蒂本身的直徑較小，所以手術(shù)創(chuàng)面也較??；②頂端的疣體去除后，突出皮膚較長的蒂組織回縮，蒂組織回縮的皮膚使創(chuàng)面減小，這樣有利于創(chuàng)面的愈合；③由于每個蒂組織相對獨(dú)立，因此蒂之間的皮膚正常，而該術(shù)式對正常皮膚沒有損傷，因此該手術(shù)損傷小，術(shù)后創(chuàng)面可由正常皮膚向創(chuàng)面生長，從而加速愈合。綜合上述幾點(diǎn)，對于有蒂的疣體可以通過鉗夾蒂組織，并在斷端進(jìn)行直接切除和電灼的手術(shù)方式進(jìn)行治療。該術(shù)式不但能夠迅速的去除疣體，而且創(chuàng)傷最小，并能夠很好的保護(hù)會陰的形狀，同時(shí)顯著的降低復(fù)發(fā)率。

對于沒有明顯的蒂組織且面積較大或者腔道內(nèi)難治性的平鋪疣體，采用常規(guī)灼燒將表面的疣體組織去除并聯(lián)合光動力治療，同樣可以達(dá)到保護(hù)外陰、降低復(fù)發(fā)率的目的。光動力療法的原理是利用HPV感染的細(xì)胞能夠選擇性的吸收光敏劑鹽酸氨基酮戊酸，然后經(jīng)特定波長的光照射后產(chǎn)生的活性氧而殺死被HPV感染的細(xì)胞，周圍正常組織卻損傷輕微，從而降低復(fù)發(fā)率[4]。因此，對于難治部位的疣體，采用光動力的方法去除殘余和隱性感染的組織細(xì)胞，同樣可以達(dá)到降低復(fù)發(fā)率、保護(hù)外陰的效果。

[1]錢革，吳劍波，禹卉千，等.手術(shù)治療21例巨大尖銳濕疣療效觀察[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2009，25（8）：636-637.

[2]涂平，鄭和義，顧恒，等.外用鹽酸氨基酮戊酸光動力療法治療尖銳濕疣多中心隨機(jī)對照研究[J].中華皮膚科雜志，2007，40（2）：67-70.

[3]陳強(qiáng)，尹躍平.HIV陽性人群中HPV感染的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)：皮膚性病學(xué)分冊，2004，30（3）：194-196.

[4]張?zhí)m英，繆景霞，廖榮榮，等.1例肛周濕疹樣癌患者光動力治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（4B）：42.