徐靖文

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，24 h內(nèi)TIA再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5.1%［1］。早期準(zhǔn)確識(shí)別再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的TIA患者，給予適當(dāng)?shù)奶幚韺?duì)防止TIA再發(fā)極為重要。目前臨床上常用 ABCD 評(píng)分［1］、ABCD2評(píng)分［2］和 ESSEN評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)TIA后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。ABCD2評(píng)分是依據(jù)患者TIA的部分危險(xiǎn)因素和臨床癥狀、體征及癥狀、體征的持續(xù)時(shí)間來(lái)判斷TIA再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而ESSEN評(píng)分僅依據(jù)患者TIA的危險(xiǎn)因素來(lái)判斷TIA再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但包含的危險(xiǎn)因素更多。那么用這兩種評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)TIA后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有什么差別？對(duì)此我們進(jìn)行了臨床研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008年12月～2011年8月所有在湖北省洪湖市人民醫(yī)院門診診斷為TIA患者168例，其中101例收住院治療，67例不同意住院的患者在門診觀察，其中男96例，女72例，平均年齡69歲（56～81歲）。所有患者均接受急癥顱腦CT檢查，沒有發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀和體征相符的異常低密度，按美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與中風(fēng)研究院發(fā)布的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為 TIA［3，4］。

1.2 評(píng)分方法 住院和門診觀察的所有TIA患者均接受了ABCD2評(píng)分、ESSEN評(píng)分、血糖、血脂、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟和頸部血管超聲檢查及常規(guī)抗TIA治療。住院患者出院后進(jìn)行門診隨診和電話隨訪，門診患者亦進(jìn)行門診隨診和電話隨訪，記錄患者發(fā)病后7 d和90 d內(nèi)TIA再發(fā)情況。

1.2.1 ABCD2評(píng)分法［2］總分為7分。（1）年齡：≥60歲為1分；＜60歲為0分；（2）血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg為1分，收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg為0分；（3）臨床特征：?jiǎn)蝹?cè)肢體無(wú)力為2分；言語(yǔ)不清但不伴肢體無(wú)力為1分；其他為0分；（4）癥狀持續(xù)時(shí)間：≥60 min計(jì)2分，10～59 min為1分；＜10 min計(jì)0分；（5）有糖尿病者1分，無(wú)糖尿病者0分。

1.2.2 ESSEN評(píng)分法［5］總分為9分。（1）年齡：65～75歲為1分，＞75歲為2分；（2）高血壓?。河懈哐獕翰≌哂?jì)1分；若無(wú)則為0分；（3）糖尿?。河袆t1分，無(wú)則0分；（4）心肌梗死病史：有則1分；無(wú)則0分；（5）其他心臟?。ǔ庑募」Ｋ篮托姆款潉?dòng)）：有則1分，無(wú)則0分；周圍血管疾病，有為1分，無(wú)為0分；（6）吸煙：吸煙者為1分，不吸煙則為0分；（7）既往TIA或缺血性腦卒中病史：有則1分；無(wú)則0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，均衡性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，ROC曲線下面積的估計(jì)采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney法），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者一般情況 多數(shù)入選患者（60.1%）對(duì)既往病史不清，已知有高血壓病、糖尿病、腦卒中病史者服藥狀況也差，僅19%已知有高血壓病的患者服用了降壓藥，16.7%知有糖尿病的患者服用了降糖藥，1.2%已知有腦卒中的患者服用了抗血小板聚集藥（表1）。

表1 入選患者一般情況

2.2 ABCD2評(píng)分、ESSEN評(píng)分和TIA再發(fā) 168例TIA患者在90 d隨訪觀察期間31例（18.4%）患者再發(fā)1次或1次以上TIA，24例（14.3%）發(fā)生在TIA首次發(fā)病后7 d內(nèi)。ABCD2評(píng)分和ESSEN評(píng)分見表2和表3。

表2 ABCD2評(píng)分與發(fā)病后7 d、90 d TIA再發(fā)情況

表3 ESSEN評(píng)分與發(fā)病后7 d、90 d TIA再發(fā)情況

2.3 ROC曲線 發(fā)病后7 d內(nèi)和90 d內(nèi)的ROC曲線顯示，ABCD2評(píng)分和ESSEN評(píng)分均能預(yù)測(cè)發(fā)病后7 d內(nèi)和發(fā)病后90 d內(nèi)TIA再發(fā)，P均小于0.05。從面積上看，ABCD2評(píng)分法與ESSEN評(píng)分法相當(dāng)（表4、5、圖1、2）。

表4 ABCD2評(píng)分和ESSEN評(píng)分預(yù)測(cè)發(fā)病后7 d內(nèi)TIA再發(fā)的情況

表5 ABCD2評(píng)分和ESSEN評(píng)分預(yù)測(cè)90 d內(nèi)TIA再發(fā)的情況

3 討 論

圖1 發(fā)病后7 dABCD2評(píng)分與ESSEN評(píng)分的ROC曲線

圖2 發(fā)病后90 dABCD2評(píng)分與ESSEN評(píng)分的ROC曲線

TIA后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，但哪些因素與TIA再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)呢？2 0 0 5年Rothwell等提出用ABCD評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)TIA后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，以后的一些臨床研究評(píng)價(jià)了ABCD評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值，但結(jié)論并不一致［6］。Rothwell等在ABCD評(píng)分的基礎(chǔ)上增加了糖尿病史，稱為 ABCD2評(píng)分［3］；Merwick等在ABCD評(píng)分的基礎(chǔ)上增加了頸動(dòng)脈狹窄、DWI上的病灶，稱為ABCD3評(píng)分［7］，希望能提高這一評(píng)分的可靠性。但仍有學(xué)者對(duì)這一評(píng)分系統(tǒng)的可靠性提出質(zhì)疑［8］。

ESSEN評(píng)分用來(lái)評(píng)估缺血性腦卒中再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。按美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與中風(fēng)研究院發(fā)布的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡缺血導(dǎo)致影像學(xué)上出現(xiàn)病灶的稱為缺血性腦卒中，影像學(xué)上沒出現(xiàn)病灶的稱為TIA。隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)缺血性病灶的幾率會(huì)越來(lái)越大，CT發(fā)現(xiàn)不了的病灶，DWI可以發(fā)現(xiàn)。因此從理論上來(lái)講，能評(píng)估缺血性腦卒中再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的ESSEN評(píng)分也應(yīng)該能評(píng)估TIA后再發(fā)TIA的風(fēng)險(xiǎn)，但ABCD評(píng)分與ESSEN評(píng)分的評(píng)分點(diǎn)不同，ABCD評(píng)分的評(píng)分點(diǎn)既包括臨床癥狀、體征及癥狀、體征的持續(xù)時(shí)間，又包含腦卒中的危險(xiǎn)因素，ESSEN評(píng)分的評(píng)分點(diǎn)只包含腦卒中的危險(xiǎn)因素。從本研究觀察結(jié)果來(lái)看，ABCD2評(píng)分和ESSEN評(píng)分都能預(yù)測(cè)TIA后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但其敏感性和特異性都不高，ABCD2評(píng)分預(yù)示發(fā)病后7 dTIA再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的敏感性為66.7%，特異性為54.2%，ESSEN評(píng)分的敏感性為75.0%，特異性為59.0%；ABCD2評(píng)分預(yù)示90 d TIA再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的敏感性為54.8%，特異性為56.2%，ESSEN評(píng)分的敏感性為74.2%，特異性為60.6%。對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)講，不論是用ABCD2評(píng)分還是用ESSEN評(píng)分都不能個(gè)體化地判斷當(dāng)前診治的TIA患者再發(fā)TIA的風(fēng)險(xiǎn)是高還是低，因?yàn)锳BCD2評(píng)分或ESSEN評(píng)分的特異性和敏感性都不高。個(gè)體化地了解各個(gè)TIA患者的發(fā)病機(jī)理、危險(xiǎn)因素，并給予適當(dāng)?shù)奶幚聿拍芨媒档蚑IA再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

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