陳越峰，馮占武，吳麗桑，郭漢濤，許少蘭

（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080）

在脂肪肝的彈性分析方面，目前在國內(nèi)外均有一定的研究，人們嘗試運用五分法去鑒別診斷脂肪肝并分度[1]，獲得了較高的敏感性和準(zhǔn)確性，但是由于該法無法給出確切的定量指標(biāo)，在診斷方面可能存在一定的主觀性。本研究探討實時超聲彈性成像組織彌散定量分析技術(shù)在脂肪肝分度中的臨床應(yīng)用價值，以找到能定量分析脂肪肝程度的新的超聲指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2009年7月—2011年3月在我院消化內(nèi)科脂肪肝診治中心住院的無明顯原因右上腹不適并同意行肝臟穿刺的患者共36例。其中男20例，年齡29～55 歲，平均（45.3±10.9）歲；女 16 例，年齡 31～53歲，平均（42.7±11.3）歲。排除條件：急性炎癥、糖尿病、腫瘤、自身免疫性肝炎、病毒性肝炎及其他肝臟疾?。荒行悦恐軘z入乙醇量>140 g、女性每周攝入乙醇量>70g或近期有服藥史者；年齡>70歲或<16歲者。

1.2 儀器與方法

使用Hitachi HI VISION Preirus彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3.5～7.5 MHz。采用儀器預(yù)設(shè)置肝彈性成像的條件進(jìn)行超聲彈性成像組織彌散定量分析?；颊呷⊙雠P位，右手放于頭后，探頭放于患者右側(cè)第5～6肋間隙。選擇的彈性成像感興趣區(qū)域（ROI）面積約 7.50 cm2，ROI的頂部置于肝包膜下約1 cm。而彈性成像的組織彌散定量分析區(qū)域則選擇在ROI的中心區(qū)域具有好的穩(wěn)定性及較少的誤差分析。組織彌散定量分析區(qū)域面積約2.40 cm2，周長約62 mm。檢查時，探頭朝向患者的心臟方向，囑患者屏住呼吸，肝臟受心臟規(guī)律的收縮舒張運動影響會在屏幕的左下方出現(xiàn)一條受壓曲線。受壓曲線代表肝組織在心臟規(guī)律的收縮舒張運動下所產(chǎn)生的拉伸壓縮模量，波峰代表壓縮模量，波谷代表拉伸模量。橫軸代表時間，縱軸代表ROI內(nèi)平均的組織應(yīng)變。每次所采集的圖像必須保證受壓曲線呈現(xiàn)規(guī)律的正弦波，說明受檢肝組織在一段時間內(nèi)加減壓力比較均衡，這樣才能更真實地反應(yīng)肝組織內(nèi)的彈性分布。另外，在對ROI區(qū)域進(jìn)行組織彌散定量分析時，在屏幕的左下方會出現(xiàn)一幅彩階圖，橫軸代表彩階級（藍(lán)－綠－紅），縱軸代表各彩階出現(xiàn)的頻率，其可以直觀地顯示藍(lán)、綠、紅在整幅彈性圖中的分布。每例患者進(jìn)行5次有效的測量，記錄其組織彌散定量分析區(qū)域內(nèi)的藍(lán)色區(qū)域面積百分比，并取其5次數(shù)值的平均值。每個患者肝組織的彈性成像組織彌散定量分析均由2名能夠熟練操作該機器的醫(yī)師在未知臨床診斷的情況下獨立進(jìn)行。

1.3 肝組織標(biāo)本處理

患者行肝臟穿刺后組織用福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟切片，進(jìn)行HE染色及Masson染色，按中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會制定的NAFLD診療指南的組織病理學(xué)診斷對肝組織進(jìn)行分度：單純性脂肪肝診斷依據(jù)為：低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細(xì)胞脂肪變性，但無其他明顯組織學(xué)改變，即無炎癥、壞死和纖維化。視野內(nèi)30%～50%的肝細(xì)胞脂肪變者為輕度脂肪肝；50%～75%肝細(xì)胞脂肪變者為中度脂肪肝；75%以上肝細(xì)胞脂肪變者為重度脂肪肝。低倍鏡下視野內(nèi)脂肪變的肝細(xì)胞<30%者稱為肝細(xì)胞脂肪變性[2]。所有標(biāo)本均由同一位病理科主治醫(yī)師閱片，由同一位病理科主任醫(yī)師審校。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 肝組織病理學(xué)

肝組織脂肪變分度：36例患者中12例為肝細(xì)胞脂肪變＜30%（正常對照組），9例為肝細(xì)胞脂肪變30%～50%（輕度脂肪肝組），8例為肝細(xì)胞脂肪變50%～75%（中度脂肪肝組），7例為＞75%（重度脂肪肝組）。

2.2 各組間實時超聲彈性成像圖像特點

正常對照組受檢者的肝臟彈性成像ROI綠色區(qū)域均勻分布稍帶點紅色（圖1）；輕度脂肪肝組患者的肝臟彈性成像ROI主要以綠色為主，帶有少許的斑點狀藍(lán)色（圖2）；中度脂肪肝組患者藍(lán)色區(qū)域較明顯（圖3）；重度脂肪肝組患者藍(lán)色區(qū)域明顯（圖4）。

2.3 各組超聲彈性組織彌散定量分析藍(lán)色區(qū)域面積百分比比較

對照組12例，藍(lán)色區(qū)域面積百分比均值為（4.1±1.68）%。輕度脂肪肝組9例，藍(lán)色區(qū)域面積百分比均值為（10.27±3.61）%。中度脂肪肝組8例，藍(lán)色區(qū)域面積百分比均值為（17.36±5.23）%。重度脂肪肝組7例，藍(lán)色區(qū)域面積百分比均值為（32.64±7.67）%。超聲彈性組織彌散定量分析技術(shù)得出的藍(lán)色區(qū)域面積百分比在各組之間比較有顯著差異（P<0.05）。藍(lán)色區(qū)域面積百分比與肝組織脂肪變性病理分度的相關(guān)系數(shù)為0.832（P=0.000），提示藍(lán)色區(qū)域面積百分比與病理學(xué)分度成正相關(guān)，且相關(guān)關(guān)系密切（r>0.5）。藍(lán)色區(qū)域面積百分比隨脂肪肝程度的上升而增高（圖5）。

3 討論

脂肪肝的患病率呈逐年上升趨勢，已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[3-6]。輕度脂肪肝患者大多數(shù)無自覺癥狀，常在超聲體檢中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過及時治療可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，而中度脂肪肝就有明顯的肝細(xì)胞壞死和炎癥，當(dāng)達(dá)到重度脂肪肝的程度時，肝臟纖維組織增生，有假小葉形成，肝的硬度發(fā)生了變化，如果得不到及時的早期控制與合理治療，就可以發(fā)展為肝硬化。所以，如何早期診斷、判別脂肪肝的程度對臨床工作顯得至關(guān)重要。而脂肪肝是一種彌漫性病變，肝實質(zhì)形態(tài)及內(nèi)部回聲改變多樣，以及不同的超聲設(shè)備分辨率不同，機器的增益大小又可以人為調(diào)節(jié)。因此，在脂肪肝程度的判斷存在較多的人為因素，在脂肪肝分度上還缺乏客觀指標(biāo)。

目前，廣泛應(yīng)用于臨床的實時組織超聲彈性成像（RTE）采用壓迫性彈性成像技術(shù)。RTE最早應(yīng)用在乳腺[7]、甲狀腺[8]等方面，并顯示了它的優(yōu)越性，具有廣闊的應(yīng)用前景。近年來在肝臟的應(yīng)用逐漸增多，在評估肝纖維化病變很有價值[9-10]。但是，RTE在肝臟方面應(yīng)用也有一定的局限性。此技術(shù)的特點是探頭在外部通過對肝臟的震動來進(jìn)行分析，所以在技術(shù)上會受到限制，因此對于高度肥胖、嚴(yán)重肝萎縮和肋間隙狹窄的患者的診斷準(zhǔn)確性有一定的影響。另外彈性成像及彈性評分是非定量化診斷，在一定程度上受檢查者的主觀因素影響，會造成一定的誤差[11]。

隨著RTE的進(jìn)一步發(fā)展，如今Hitachi新一代RTE技術(shù)搭載了組織彌散定量分析功能，在RTE原理的基礎(chǔ)上，提高了彈性成像信號采集的敏感性。它在對感興趣區(qū)域進(jìn)行成像時，除了根據(jù)所測組織軟硬度給出彩色編碼圖外，還可以選取其中的組織給出其在受力過程中的藍(lán)色區(qū)域面積百分比、形變的標(biāo)準(zhǔn)偏差、復(fù)雜度、峰度、偏度、對比度、均等性、雜亂度、一致性、應(yīng)變均值、相關(guān)性等一系列相關(guān)參數(shù)，可通過對這些成像參數(shù)的分析研究去探討它們在脂肪肝診斷上的價值。另外，其內(nèi)置Strain Histogram Measurement數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)是專門為肝臟檢查而設(shè)計，單純依靠患者自身心血管搏動能力形成的組織壓縮進(jìn)行成像，減少了手動施壓的人為因素影響，克服了早期RTE受操作者主觀因素的影響，實現(xiàn)優(yōu)化定量分析。此外，此功能不受肋間隙狹窄、腹水、肝萎縮等因素的限制。

本研究通過對不同程度脂肪肝組織受力后所產(chǎn)生的藍(lán)色區(qū)域面積百分比進(jìn)行分析，比較各組脂肪肝組織的藍(lán)色區(qū)域面積百分比，從而探討超聲彈性成像組織彌散定量分析在診斷脂肪肝分度中的價值。由統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)藍(lán)色區(qū)域面積百分比在不同程度脂肪肝之間比較有顯著性差異，當(dāng)肝組織發(fā)生脂肪變時，其在受力時產(chǎn)生的藍(lán)色區(qū)域面積百分比要比無脂肪變組織產(chǎn)生的藍(lán)色區(qū)域面積百分比大。此外，藍(lán)色區(qū)域面積百分比與肝組織脂肪變性病理分度的相關(guān)系數(shù)為0.832（P=0.000），提示藍(lán)色區(qū)域面積百分比與病理學(xué)分度成正相關(guān)，且相關(guān)關(guān)系密切（r>0.5）。藍(lán)色區(qū)域面積百分比隨脂肪肝程度的上升而增高（圖5）。此項新技術(shù)通過觀察組織的彈性模量變化了解肝組織脂肪變信息，并給出定量數(shù)值，克服了依靠目測圖像而診斷脂肪肝的一定主觀性，有助于脂肪肝分度診斷。

超聲彈性成像組織彌散定量分析作為一種新方法，其超聲彈性圖像特點是實時成像，比較直觀，并能給出量化數(shù)值，因此可以用于當(dāng)前許多醫(yī)院的繁重的體檢工作，醫(yī)生根據(jù)彈性圖像特點，可以迅速又較正確地對脂肪肝的程度做出判斷，從而避免漏診以及誤判。組織彌散定量分析藍(lán)色區(qū)域面積比值可以作為無創(chuàng)、迅速、高效的定量診斷脂肪肝的較好的輔助診斷指標(biāo)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

但本研究還存在一些不足之處，如樣本量不夠大；心衰及嚴(yán)重心率失?；颊摺⒕窒扌约胺蔷鶆蛐灾靖巫儾贿m用于此方法；另外，該項操作具有一定的技術(shù)性，手法經(jīng)驗會造成一定的成像誤差，但是，在熟練掌握該項技術(shù)后，不同操作者之間的圖像成像效果幾乎相同。

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