蘆雅萍，周長鈺，富華穎，鄭茹瑜，孫春明

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

2007 年 ACC、AHA、ESC 及 世界心臟 聯 盟（WHF）專家組共同制定并發(fā)表了關于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”[1]，新的心肌梗死診斷標準更加強調心肌標志物的意義，即更加強調冠脈閉塞對心肌造成的影響，對非手術（經皮冠狀動脈介入治療/行冠狀動脈旁路移植術）患者不強調心肌標志物升高的倍數[2]，將診斷標準下調到超過參考值上限的99百分位，這無疑在一定程度上擴大了心肌梗死的診斷范圍。本文選取了僅肌鈣蛋白I（cTnI）升高而心肌酶無明顯升高的住院患者，評價其冠脈病變程度、危險評分及血清心肌標志物水平，并行相關分析，旨在探討cTnI在冠心病診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年3月-2011年7月我院心內科普通病房因“心肌缺血”（胸痛、胸悶、憋氣、心悸）癥狀而入院，且血清cTnI水平超過參考值上限的99百分位，而肌酸激酶同工酶（CK-MB）未超過正常上限1倍的患者85例，其中男性52例，女性33例，平均年齡（63.38±11.36）歲。全部患者均行冠狀動脈造影檢查，左主干、前降支、回旋支及右冠至少1支血管狹窄程度≥75%，為嚴重冠脈病變組（A 組），共 55例，平均年齡（66.38±10.45）歲，其余為非嚴重冠脈病變組（B組），共30例，平均年齡（57.87±11.04）歲。

1.2 方法 全部患者均于入院即刻靜脈取血，檢測血清肌酸激酶（CK）、CK-MB 及 cTnI。CK、CK-MB測定采用德國羅氏診斷有限公司提供的CK、CKMB診斷試劑盒，全自動生化分析儀分析測定，CK正常參考值范圍為<190U/L，CK-MB正常參考值范圍為<24 U/L；cTnI采用Princeton BioMeditech公司的StatusFirstTM TnI檢測儀分析測定，cTnI正常參考值范圍為<0.02 ng/mL。全部患者行全球急性冠狀動脈時間注冊（Grace）危險評分[3]，根據冠脈造影報告計算Gensini積分[4]。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及心電圖、心臟彩超結果比較 A組患者平均年齡大于B組（P=0.01），A組患者中心臟彩超提示左室存在節(jié)段運動的比例高于B組（P<0.05）。兩組性別、高血壓及糖尿病病史構成比、心電圖新的ST段改變或左束支傳導阻滯的比例無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清心肌標志物水平比較 A組患者CK及CK-MB水平高于B組（P<0.05），A組患者cTnI水平高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者心肌標志物水平

2.3 兩組患者Grace評分比較 對兩組患者行Grace評分，并行危險分層，其中Grace評分>133分為高危，90~133分為中危，<90分為低危，A組患者Grace評分明顯高于B組，A組患者中高?；颊呔佣?，而B組患者低中?；颊呔佣啵≒<0.05），見表3。

表3 兩組患者Grace評分結果

2.4 兩組患者冠脈病變情況比較 兩組患者冠脈造影檢查均未發(fā)現血栓影，根據冠脈造影結果進行Gensini積分，A組患者Gensini積分明顯高于B組，分別為（86.12±42.38）及（4.27±5.58）（P<0.05）。

2.5 相關性分析 將Grace評分和Gensini積分分別與CK、CK-MB及cTnI進行相關性分析，CK-MB與Grace評分顯著相關，CK-MB、CK與Gensini積分顯著相關（P<0.05），而cTnI與Grace及Gensini積分未見相關關系（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者Grace評分及Gensini積分與心肌標志物的相關性

3 討論

迄今，心肌標志物已經經歷了從谷草轉氨酶和乳酸脫氫酶向肌紅蛋白、肌酸激酶和肌酸激酶-MB型、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T轉變的重大變革。由于作為首選的、特異的心肌損傷標志物肌鈣蛋白的出現，人們識別出一組預后不良的患者，其特征為心肌肌鈣蛋白升高而肌酸激酶同工酶并不升高，這就使不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死之間的界限逐漸模糊，有些患者在CK或CK-MB不高的情況下出現cTnI的升高，而被貼上了“心肌微損傷”的標簽，臨床上心肌微損傷與心肌梗死之間的區(qū)分是經驗性的，但這些發(fā)生心肌微損傷的患者多有不良預后[5-7]，并形成急性冠脈綜合征的一個新的亞組[8]。如此，不穩(wěn)定型心絞痛、心肌微損傷和非ST段抬高性心肌梗死被視為漸進一體的過程，其預后與肌鈣蛋白水平密切相關[9]，但肌鈣蛋白作為超越CK或CK-MB的急性心肌梗死診斷指標還未被臨床廣泛接受和使用。

cTnI以兩種形式存在于心肌細胞內，大部分以結合蛋白形式固定于肌原纖維上，小部分以游離形式存在于胞漿中。在心肌細胞膜完整的情況下，cTnI不會透出細胞膜進入血液循環(huán)中，當心肌細胞受到可逆性損傷時，游離形式的cTnI可迅速進入到血液循環(huán)中，血中cTnI水平會迅速升高，此時心肌如未進一步壞死，則血中cTnI的水平會迅速降至正常，出現一過性的cTnI升高；當心肌細胞不可逆受損時，即發(fā)生壞死時，肌原纖維不斷崩解破壞，cTnI水平持續(xù)增高。但除心肌梗死之外，肌鈣蛋白升高還見于CK-MB不升高的微小心肌損傷、不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭、肺栓塞、心肌炎、劇烈運動[10]、敗血癥、經皮冠狀動脈介入治療及行冠狀動脈旁路移植術的患者及心臟復律除顫器植入等情況[11]，心肌肌鈣蛋白釋放不一定提示有心肌壞死如心肌梗死，也不一定提示有心肌不可逆損傷[12]。

“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”第一條為生物標志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少1次數值超過參考值上限的99百分位（即正常上限），并有至少1項心肌缺血的證據。這一新定義要求肌鈣蛋白診斷心肌梗死的決定值降低至參考值上限的99百分位，這無疑提高了急性心肌梗死的診斷敏感性。目前心肌肌鈣蛋白檢測采用雙抗體夾心免疫分析的方法，不同的檢測試劑及分析方法亦可能對免疫測定的結果產生影響，參考范圍上限值處的不精密度也是造成假陽性結果產生的主要因素，而且各種檢測試劑尚沒用共同的參考值范圍。新定義中所設定的肌鈣蛋白標準低于當前所有肌鈣蛋白化驗測定的臨床判斷值，這也就向商品檢驗試劑盒的最低準確度提出了挑戰(zhàn)。

本研究入選的患者均因“心肌缺血”（胸痛、胸悶、憋氣、心悸）的癥狀入院，CK、CK-MB無明顯升高而cTnI升高超過了正常參考值上限的99百分位，即為急性心肌梗死診斷敏感性提高后，存在“心肌微損傷”的那部分人群。如按“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”均可診斷為急性心肌梗死，但經冠脈造影檢查，其中30例患者未見嚴重冠脈病變，而其余55例患者雖有嚴重冠脈病變，但綜合患者的臨床經過，均于出院時診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，而未定論為急性心肌梗死。在“心肌微損傷”的患者中，不同冠脈病變的分組研究顯示冠脈病變的嚴重與否可使CK、CK-MB水平出現差異，卻未使cTnI顯示差別?？紤]cTnI的升高為急性冠脈病變患者斑塊破裂后急性血栓形成，造成血管在短期內迅速狹窄、甚至閉塞或微血栓脫落后阻塞毛細血管使心肌細胞損傷、甚至壞死所致，而斑塊破裂與斑塊的易損性相關，與狹窄程度關系不是很密切，因此cTnI水平與冠脈狹窄程度關系不大。行相關分析亦未發(fā)現cTnI與冠脈病變存在相關關系，支持在這類患者中肌鈣蛋白數值升高意味著心肌微損傷，但卻并不等同于心肌梗死的觀點[13]。

綜上所述，新定義提高了心肌梗死的診斷敏感性，可以使我們發(fā)現更多的病例，微小的心肌梗死可被及早發(fā)現，在一定程度上提高了患病率，因此可以采取適當的二級預防措施，使死亡率下降，并可減少未來的醫(yī)療費用，其具有重要的臨床意義和價值。但在我國推廣，尚需在實驗室質控、試劑及檢測方法的標準化和臨床的鑒別診斷方面付出更大的努力。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管雜志，2010，38（8）:675

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗塞診斷和治療指南[J].中華心血管雜志，2001，29（12）:710

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