河北省邢臺市第三醫(yī)院（054000）張志革

圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）是婦科常見病，發(fā)病率約占婦科門診患者的10%。其出血機制至今尚不清楚?，F(xiàn)代研究表明，功血是在激素調(diào)節(jié)下，子宮局部微環(huán)境發(fā)生改變的結(jié)果[1]。尤其是血管內(nèi)皮生長因子及其受體在子宮內(nèi)膜的周期性血管生成中的作用是近年來人們關(guān)注的熱點[2][3]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子[4][5][6]，在圍絕經(jīng)期無排卵性功能失調(diào)性子宮出血患者子宮內(nèi)膜中的表達及其與血清激素水平之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 年齡40～55歲；根據(jù)排除法診斷為無排卵型功能失調(diào)性子宮出血；近3個月未使用激素類藥物及避孕器；無激素替代治療史；月經(jīng)周期和（或）經(jīng)期紊亂，經(jīng)量增多者為病例組。既往月經(jīng)正常，現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)則延長、經(jīng)期正常或縮短、經(jīng)量正常或減少（如此月經(jīng)周期已達到或超過3次）為對照組。病例組85例，對照組10例。

1.2 方法 所有研究對象經(jīng)過問診、體檢、B超及血常規(guī)、凝血分析檢查后，排除其他器質(zhì)性病變，病例組即行診刮術(shù)，對照組月經(jīng)來潮后6h內(nèi)行診刮術(shù)，標(biāo)本立即固定，同時采外周血3ml測定激素水平。

1.2.1 血清激素水平測定 采用放免法，測定促卵泡素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）和睪酮（T），試劑盒為天津德普生物技術(shù)有限公司。

1.2.2 子宮內(nèi)膜病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按1998年國際婦科病理協(xié)會子宮內(nèi)膜增生方法，分為簡單型增生（SH）、復(fù)雜型增生（CH）和不典型增生（AH）。

1.2.3 VEGF蛋白測定的表達 采用免疫組化SP法檢測，兔抗人VEGF一抗及試劑盒購于中山金橋生物技術(shù)有限公司，即用型SABC試劑盒及DAB顯色劑購自武漢博士德生物制品有限公司。按SP法行VEGF染色與DAB顯色，嚴(yán)格控制實驗條件。使用TBS緩沖液代替一抗作對照。所有切片標(biāo)本的免疫反應(yīng)與顯色反應(yīng)在同一時間、相同條件下進行。

1.2.4 結(jié)果判定 VEGF染色陽性表達為棕黃色，主要存在于細胞質(zhì)，胞膜和胞質(zhì)同時著色亦為陽性。兩位醫(yī)師采用雙盲法同時觀察切片5個具有代表性的視野（×400）計數(shù)增生細胞總數(shù)和陽性細胞個數(shù)，得出陽性細胞百分率。計分標(biāo)準(zhǔn)采用3個參數(shù)的半定量積分方法，即染色強度（A）、陽性細胞數(shù)（B）和兩者積分的乘積。陽性細胞≤5%為0分，6%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，＞75%為4分；著色強度以大多數(shù)陽性細胞呈現(xiàn)的染色來計分，淡黃色為1分，淺棕褐色為2分，深棕褐色為3分。兩者積分乘積，0分為陰性（-）、1～4分為弱陽性（+）、5～8分為中度陽性（++）、9～12分為強陽性（+++），中度陽性和強陽性為過度表達（++～+++），同時以此計算陽性率。

附表1 各組激素檢測結(jié)果（±s）

附表1 各組激素檢測結(jié)果（±s）

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附表2 VEGF表達的檢測結(jié)果

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，對計量資料運用t檢驗，對計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；標(biāo)準(zhǔn)水準(zhǔn)α=0.05雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜病理結(jié)果 對照組10例均為增殖期。病例組單純增生62例，復(fù)雜增生20例，不典型增生2例，子宮內(nèi)膜腺癌1例。不典型增生及子宮內(nèi)膜癌未列入統(tǒng)計。病例組與對照組比較，睪酮明顯升高，其他各項差異無顯著性，兩組除FSH高于10IU/L外，其他各值均在正常范圍。子宮內(nèi)膜單純增生組（SH組）與復(fù)雜增生組（CH組）比較各項激素水平無顯著性，見附表1。

2.2 VEGF檢測結(jié)果 VEGF在病例組中表達陽性率為5 6.0 9%，低于對照組（8 0.0 0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

3 討論

女性更年期常因卵巢無排卵而發(fā)生功能性子宮出血。絕經(jīng)前10年促卵泡素水平已開始升高，黃體生成素尚保持正常水平，隨著卵巢功能衰退，雖然促卵泡素、黃體生成素均升高，也不能使卵泡繼續(xù)生長，因此，促卵泡素水平升高是卵巢老化的早期表現(xiàn)。本研究中，病例組和對照組促卵泡素均高于10IU/L，提示兩組均存在卵巢功能減退，但兩者比較無差異性。

睪酮是女性體內(nèi)最有活性的雄激素，它與雄激素受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)，雄激素受體廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)和大腦皮層。絕經(jīng)前的健康女性每日產(chǎn)生睪酮約300μg，大約是成年男性的5%。在生殖中期，循環(huán)中的睪酮水平和腎上腺產(chǎn)生雄激素的甾體化合物即脫氫表雄酮開始下降，并且一直持續(xù)到絕經(jīng)后期。在正常月經(jīng)周期中，睪酮不是主要調(diào)節(jié)激素。本研究中，觀察組血清睪酮水平明顯升高，提示血清睪酮升高在圍絕經(jīng)期功血發(fā)生中發(fā)揮重要作用，但作用機制尚待進一步研究[7]。

引起異常子宮出血的原因很多，其中子宮內(nèi)膜血管過度形成是其原因之一。子宮內(nèi)膜血管生成是指新血管形成的過程，受多種因子調(diào)控，其中VEGF被認為作用最強，特異性最高的調(diào)控因子。

本研究發(fā)現(xiàn)，在病例組中VEGF在子宮內(nèi)膜中的表達明顯低于對照組。VEGF主要作用于血管內(nèi)皮細胞，與內(nèi)皮細胞上的KDR和flt-1受體高親和力結(jié)合后，可作為內(nèi)皮細胞特異性有絲分裂原，誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞增生，毛細血管袢形成[8]，同時可增加微血管通透性，通過誘導(dǎo)間質(zhì)產(chǎn)生，促進體內(nèi)新血管的生成[9]。VEGF通過自分泌或旁分泌機制刺激血管內(nèi)皮增生、移位和結(jié)構(gòu)形成，促進血管生長發(fā)育并維持血管的通透性[10]。觀察組VEGF表達顯著減少[11]，由于VEGF能為血管內(nèi)皮的形成提供重要基質(zhì)，子宮內(nèi)膜中的微血管形成也相應(yīng)減少，并可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管發(fā)育不良，引起子宮異常出血，這表明VEGF在無排卵性功血的發(fā)病機制中起著重要作用。

綜上所述，功血的發(fā)生發(fā)展是一個復(fù)雜的過程，本文著重總結(jié)了血管內(nèi)皮生長因子與功血的關(guān)系及其與相關(guān)因素的調(diào)節(jié)，若能將功血與VEGF的研究成果結(jié)合起來治療功能失調(diào)性子宮出血，必將為功血的靶向治療開辟一個全新的前景。