天津市黃河醫(yī)院（300110）齊欣

咳嗽變異性哮喘（coughvariant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)表現(xiàn)與典型哮喘相似，主要是呼吸道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥及呼吸道的高反應(yīng)性[1]，故治療原則和支氣管哮喘相同。目前對(duì)于支氣管哮喘的治療在“全球哮喘防治會(huì)議”（GLNA）方案中已明確以聯(lián)合治療為首選的原則，聯(lián)合使用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素已成為近年來臨床控制哮喘的重要方法。白三烯受體拮抗劑是一類非甾體平喘藥，有報(bào)道其治療CVA有效，故我們對(duì)CVA患者分別應(yīng)用舒利迭及舒利迭聯(lián)合應(yīng)用孟魯司特治療，并比較其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36例CVA患者，男16例，女20例，平均（38.8±8.5）歲；均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組2009年制定的《咳嗽的診斷與治療指南》中CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。發(fā)病時(shí)間3～6個(gè)月，主要表現(xiàn)為咳

嗽。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各18例，其一般資料具有可比性。

1.2方法對(duì)照組18例給予沙美特羅替卡松吸入劑50μg/250μg，1吸/次，1次/d吸入治療；觀察組給以孟魯司特10㎎，每晚一次，沙美特羅替卡松吸入劑50μg/250μg，1吸/次，1次/d吸入治療，共觀察8周。觀察兩組臨床癥狀指標(biāo)，采用咳嗽癥狀評(píng)分即Hsu的6點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)；肺功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、呼氣峰值流速（PEFR），并與治療前比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（x±s）表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況 舒利迭組和舒利迭聯(lián)合孟魯司特組臨床咳嗽癥狀改善方面,治療前后差異有顯著性（P＜0.05），組間比較差異有顯著性（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前后差異有顯著性（P＜0.05），組間比較差異有顯著性（P＜0.05），見附表2。

3 討論

舒利迭是將吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（沙美特羅）與吸入型糖皮質(zhì)激素（丙酸氟替卡松）置于一個(gè)吸入裝置中應(yīng)用的新型平喘藥物。沙美特羅可將糖皮質(zhì)激素受體磷酸化，使受體對(duì)類固醇的刺激更敏感[3]；丙酸氟替卡松是一種糖皮質(zhì)激素，其具有脂溶性高、受體選擇性高、受體親和力高、局部抗炎活性高及肝臟首過代謝率高及無代謝活性的特點(diǎn)。它還可增加β2受體蛋白的合成，減少β2受體下調(diào)。二者聯(lián)合應(yīng)用可以使吸入藥物以較高的濃度到達(dá)肺部靶細(xì)胞，具有起效快、全身不良反應(yīng)輕等特點(diǎn)，同時(shí)有良好的互補(bǔ)作用，更具有協(xié)同效應(yīng)[4]。

白三烯（leukotrienes，LTs）是參與哮喘發(fā)病最重要的炎癥介質(zhì)之一，不但可促進(jìn)炎性細(xì)胞尤其是嗜酸粒細(xì)胞（Eos）聚集、引起呼吸道平滑肌收縮、血管通透性增加、促進(jìn)黏膜分泌滲出[5]，還可以引起呼吸道高反應(yīng)和呼吸道重塑。其中LTC4、LTD4、LTE4總稱為半胱氨酰白三烯（cysteinyl leukotrienes，CysLTs）。研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素并不影響氣道白三烯的產(chǎn)生，提示白三烯受體拮抗劑和吸入糖皮質(zhì)激素有不同的作用機(jī)制。糖皮質(zhì)激素主要作用于炎癥連鎖反應(yīng)的起始階段，而白三烯主要作用于炎癥反應(yīng)的遲發(fā)階段。孟魯司特是Ⅰ型半胱氨酰白三烯受體的強(qiáng)效高度選擇性拮抗劑，其親和力約為天然配體的2倍。其主要通過與LTs競(jìng)爭(zhēng)受體來阻斷LTD4與CysLT1受體結(jié)合，使其不能發(fā)揮生物學(xué)特性，從而抑制血管通透性增加和呼吸道的高反應(yīng)性[6]。孟魯司特對(duì)外界刺激及多種變應(yīng)原引起的速發(fā)型和遲發(fā)型炎癥反應(yīng)均有抑制作用；抑制肽素生長(zhǎng)因子對(duì)Eos、嗜堿粒細(xì)胞的促成熟作用，使呼吸道及周圍血中Eos減少，從而減輕呼吸道炎癥反應(yīng)。孟魯司特口服用藥，1次/d，且起效速度快，口服后約3 h達(dá)到血漿峰濃度。研究證明，用孟魯司特治療者需用全身性糖皮質(zhì)激素作為強(qiáng)化治療的情況減少，在達(dá)到控制哮喘的同時(shí)，糖皮質(zhì)激素吸入量減少。

附表1 兩組治療前后咳嗽癥狀積分變化（ ±s）

附表1 兩組治療前后咳嗽癥狀積分變化（ ±s）

注：與同組治療前比較，ΔP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

?

附表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 （ ±s）

附表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 （ ±s）

注：與同組治療前比較，ΔP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

?

綜上所述，舒利迭作為所有類型哮喘的一線用藥，吸入治療對(duì)CVA有明顯療效。孟魯司特為口服抗哮喘藥物，依從性好，聯(lián)合吸入舒利迭可進(jìn)一步改善CVA的癥狀和肺功能，二者聯(lián)用可作為臨床治療CVA的一種新選擇。