劉 佳，付成濤，陳曉紅

布氏桿菌病229例臨床分析

劉 佳，付成濤，陳曉紅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，黑龍江哈爾濱150001)

目的：探討布氏桿菌病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查變化的特點(diǎn)，總結(jié)布氏桿菌病診斷及治療的經(jīng)驗(yàn)。方法：經(jīng)ELISA方法確診的229例布氏桿菌病患者，為哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2005年1月至2011年6月期間的住院患者，對他們的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)這些變化的特點(diǎn)。結(jié)果：與以往相比，農(nóng)村發(fā)生布氏桿菌病的比例升高，不明原因傳播途徑的比例升高，不規(guī)則發(fā)熱的比例升高，臨床表現(xiàn)多樣化，規(guī)范地聯(lián)合用藥治療痊愈較快、預(yù)后較好。結(jié)論：布氏桿菌病的臨床特點(diǎn)在不斷發(fā)生變化，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診率，并堅(jiān)持進(jìn)行規(guī)范的抗菌治療。

布魯桿菌病/診斷;布魯桿菌病/治療;布魯桿菌病/流行病學(xué);臨床分析;診斷;治療

［J Zhejiang Univ(Medical Sci)，2012，41(6):677-680.］

布氏桿菌病(Brucellosis，簡稱布病)，又稱地中海熱和馳張熱及波狀熱等，是布氏桿菌所引起動(dòng)物源性傳染病，臨床以長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。主要流行于西北、東北、青藏高原及內(nèi)蒙古，羊、牛及豬為主要的傳染源，經(jīng)皮膚粘膜接觸、消化道或呼吸道傳播［1］。布病在上世紀(jì)70年代發(fā)病率較高，到80年代已較低。近年隨著養(yǎng)殖業(yè)迅速發(fā)展，發(fā)病率有回升的趨勢［2］，其流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)也發(fā)生了一些變化。由于解熱鎮(zhèn)痛藥及抗生素的應(yīng)用，典型的波狀熱已很少見，加上布病的臨床表現(xiàn)多樣化，如果臨床醫(yī)師對其認(rèn)識(shí)不足，很容易導(dǎo)致誤診誤治。因此，我們回顧性分析了我院近6年收治的229例布病患者的臨床資料，總結(jié)該病的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查變化的特點(diǎn)，以加深臨床醫(yī)師對布病的認(rèn)識(shí)，減少誤診率，及時(shí)診斷、及時(shí)治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 229例布病患者均為我院2005年1月至2011年6月的確診病例，其中男194 例(84.72%)，女 35 例(15.28%)，男女比例為5.543∶1。年齡4～75歲，小于10歲2例(0.87%)，10～ 歲8 例(3.49%)，20 ～ 歲36 例(15.72%)，30 ～ 歲69 例(30.13%)，40 ～ 歲53例(23.14%)，50～歲40例(17.47%)，＞60歲21例(9.18%);30～50歲者共 122例(53.28%)。職業(yè)農(nóng)民 202 例(88.21%)，其余27例(11.79%)，包括牧民2例，工人5例，司機(jī)1例，餐飲工作者1例，個(gè)體戶4例，干部1例，教師2例，獸醫(yī)1例，檢驗(yàn)醫(yī)師1例，職員2例，學(xué)生4例，家務(wù)3例。診斷依據(jù)參照我國疾病預(yù)防控制中心制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):①流行病學(xué)接觸史:密切接觸家畜、野生動(dòng)物(包括觀賞動(dòng)物)、畜產(chǎn)品、布氏桿菌培養(yǎng)物等，或生活在疫區(qū)的居民;②臨床癥狀和體征應(yīng)排除其他疑似疾病;③實(shí)驗(yàn)室檢查:病原分離、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)陽性。凡具備①②項(xiàng)和第③項(xiàng)中任何一項(xiàng)檢查陽性即可確診布?。?］。我院在實(shí)驗(yàn)室檢查中采用ELISA方法(虎紅平板凝集試驗(yàn))，部份患者血標(biāo)本培養(yǎng)出布氏桿菌。

1.2 流行病學(xué)資料 明確傳染源接觸史者169例，占 73.80%，其中接觸羊者 72例(31.44%)，接觸牛者 17 例(7.42%)，接觸牛羊 者 54例 (23.58%)，接 觸 豬 者 3例(1.31%)，接觸犬者 1 例(0.44%);近期喝鮮奶者 1例(0.44%)，接觸生牛羊肉者 8例(3.49%)，接觸牛羊皮毛者 4 例(1.75%)，鄰居家養(yǎng)羊者2例(0.87%)，進(jìn)食涮羊肉、烤羊肉串者 2例(0.87%)，接觸布病患者 4例(1.75%)。原因不明者60 例(26.20%)。

1.3 季節(jié)分布 1～3月62例(27.07%)，4～6月 100例 (43.67%)，7～9月 38例(16.59%)，10 ～12 月29例(12.67%)。

1.4 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛，部分患者出現(xiàn)脾和肝腫大，少數(shù)患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、睪丸及附睪腫痛，個(gè)別患者出現(xiàn)鼻衄、皮膚出血點(diǎn)、皮膚斑丘疹及左眼向內(nèi)斜視，見表1。接觸羊發(fā)病的病例病情相對較重，發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛癥狀較明顯，接觸牛、豬的病例病情相對較輕。

發(fā)熱以午后發(fā)熱為主，體溫37.2～38.0℃者 14 例 (6.11%)，38.1 ～ 39℃ 者 86 例(37.55%)，39.1 ～41℃者 70 例(30.57%)，＞41℃ 者 4例 (1.75%)，無 發(fā) 熱 者 17例(7.42%)。熱型不規(guī)則熱 210 例(91.70%)，波狀熱2例(0.87%)。關(guān)節(jié)痛以大關(guān)節(jié)為主，其中腰椎關(guān)節(jié)26例、膝關(guān)節(jié)22例、肩關(guān)節(jié)11例、髖關(guān)節(jié)17例。疼痛的性質(zhì)不典型，典型的游走性關(guān)節(jié)痛僅有3例(1.31%)。睪丸附睪腫痛17 例(7.42%)。

表1 229例布病患者臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations of 229 brucellosis patients

1.5 并發(fā)癥 共有60例(34.06%)患者出現(xiàn)了合并癥，其中合并肺炎者22例(9.61%)，心肌炎者1例(0.44%)，睪丸炎附睪炎者17例(7.42%)，腰椎病變者 15 例(6.55%)，頸椎病變者5 例(2.18%)。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 229例患者虎紅平板凝集試驗(yàn)均為陽性(100%)，送檢的79例血培養(yǎng)標(biāo)本中，27例(34.18%)培養(yǎng)出布氏桿菌。近一半患者出現(xiàn)肝功能受損，以ALT和AST升高為主，分 別 為 129例 (56.33%)和 124例(54.15%)。部分患者出現(xiàn)外周血細(xì)胞減少、尿蛋白和潛血陽性，其中白細(xì)胞減少51例(22.27%)，紅細(xì)胞減少 8 例(3.49%)，血小板減少 19例(8.30%)。尿蛋白陽性 49例(21.40%)，尿潛血陽性 23 例(10.04%)。個(gè)別患者出現(xiàn)腎功能和心肌酶異常，其中血肌酐升高者9例(3.93%)，1例肌酸激酶及肌酸激酶同工酶升高(0.44%)。

1.7 臨床影像學(xué)檢查 彩色超聲波顯示肝腫大35 例(15.28%)，脾腫大 90 例(39.30%)，睪丸附睪炎性改變17例(7.42%);CT顯示肺部炎癥22例(9.61%);MRI顯示腰椎、頸椎或椎旁病變20例(8.73%)。

1.8 發(fā)病到確診間隔時(shí)間 多數(shù)患者發(fā)病后不能得到及時(shí)確診治療，平均間隔時(shí)間(51.01±107.727)天，其中最短的7天，最長達(dá)3年才確診。

1.9 誤診情況 共有57例(24.89%)患者發(fā)生誤診，其中誤診為全血細(xì)胞減少8例(3.49%)，血小板減少 9 例(3.93%)，貧血 4例(1.75%)，呼吸道感染 2 例(0.87%)，心肌炎 1例 (0.44%)，睪 丸炎附 睪炎 6例(2.62%)，前列腺炎 3 例(1.31%)，酒精性肝病4例(1.75%)，肝硬化肝功失代償 2例(0.87%)，腰椎病變 15 例(6.55%)，頸椎病 5例(2.18%)，雙下肢肌無力 2 例(0.87%)，外展神經(jīng)麻痹1例(0.44%)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例(0.44%)。

1.10 治療 我院對患者多采用下列藥物治療，多西環(huán)素1次100 mg口服、1日2次;復(fù)方新諾明1次2片口服、1日2次;利福平1次600 mg口服、1日1次;鏈霉素1次1g肌注、1日1次，療程6～8周;喹諾酮類多采用伊諾沙星0.2靜脈注射、1日2次。229例患者中聯(lián)用上述5種藥物的2～3種者123例(53.71%)，單用其中1種藥物者76例(33.19%)，用藥不詳者29 例(13.10%)。

1.11 療效及預(yù)后 療程結(jié)束后癥狀完全消失者218 例(95.20%)，好轉(zhuǎn) 11 例(4.80%)，總有效率100%。復(fù)發(fā)4例(1.75%)，時(shí)間為3～15個(gè)月(均為未規(guī)范用藥者)。

2 討論

當(dāng)前布病的流行特點(diǎn)與上世紀(jì)50年代和60年代相比，有明顯的不同。黑龍江省是以農(nóng)業(yè)為主的地區(qū)，農(nóng)民人口比例大，養(yǎng)殖地區(qū)多，農(nóng)民接觸牛羊的機(jī)會(huì)多。本院229例布病患者農(nóng)區(qū)的病例占88.21%，城鎮(zhèn)居民占10.92%，牧區(qū)的牧羊人僅占0.87%，說明布病已不只是牧區(qū)多發(fā)的地方性傳染病，已成為發(fā)生在農(nóng)村和城鎮(zhèn)的常見傳染病。

羊仍是本病最主要的傳染源，其次為牛。我院收治的病例主要為從事養(yǎng)殖業(yè)的農(nóng)民，其感染本病與直接接觸活牛羊及病牛羊的毛皮、牛羊肉及流產(chǎn)物等有關(guān)。城鎮(zhèn)居民主要通過接觸牛羊肉、食用未經(jīng)嚴(yán)格徹底消毒的鮮奶、涮羊肉及烤肉串等有關(guān)。本組農(nóng)村患者中有60例無牧羊史或與牛羊、牛羊肉、奶制品及皮革制品等接觸史，可能與臨床醫(yī)師對布病認(rèn)識(shí)不足，沒有進(jìn)行全面詳細(xì)的問診有關(guān)。此外，也可能與布氏桿菌污染環(huán)境后形成氣溶膠，通過呼吸道進(jìn)入人體發(fā)生感染有關(guān)。因此，臨床醫(yī)師僅憑無牛、羊接觸史即排除本病易導(dǎo)致誤診。本組有4例患者接觸過布病患者，無其他的流行病學(xué)接觸史，其與患者關(guān)系為夫妻，但尚不能排除其周圍環(huán)境被病菌污染后形成氣溶膠，通過呼吸道感染，故布病是否可以通過人-人傳播有待進(jìn)一步的證實(shí)。229例患者中，男性占84.72%，年齡主要集中于30～50歲之間，這與青壯年男性是主要?jiǎng)趧?dòng)力，從事屠宰、飼養(yǎng)等勞動(dòng)有關(guān)。本組病例以4～6月發(fā)病率較高，與該季節(jié)是牛羊豬繁殖較旺盛的時(shí)期，并進(jìn)行屠宰食用有關(guān)，因此，提醒人們在飼養(yǎng)牲畜和加工牛羊肉及奶制品時(shí)一定要加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。

近年來，布病的不典型病例明顯增多，其臨床表現(xiàn)也日益多樣性。本組212例有發(fā)熱的患者中，熱度以中、高度發(fā)熱為主，91.70%熱型為不規(guī)則熱，出現(xiàn)典型的波狀熱者僅占0.87%。這與患者應(yīng)用解熱陣痛藥及不規(guī)則應(yīng)用抗生素有關(guān)。近半數(shù)患者伴有多汗和關(guān)節(jié)痛，其他如肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大，睪丸炎及附睪炎等癥狀明顯減少，個(gè)別患者還出現(xiàn)了鼻衄、皮膚出血點(diǎn)、皮膚斑丘疹、雙下肢肌無力及眼向內(nèi)斜視等臨床少見的表現(xiàn)。此外，布病罕見的并發(fā)癥也有報(bào)道，如合并心內(nèi)膜炎致急性心肌梗死、腦栓塞死亡者［4］，合并甲狀腺危象［5］、脊柱畸形［6］、熱性驚厥［7］及腦梗死［8］等。

臨床醫(yī)師未能詳細(xì)詢問病史及對本病的認(rèn)識(shí)不足，極易導(dǎo)致誤診。比如大量的布氏桿菌在血液系統(tǒng)內(nèi)繁殖，細(xì)菌、內(nèi)毒素、變態(tài)反應(yīng)及脾功能亢進(jìn)可導(dǎo)致患者誤診為全血細(xì)胞減少，長期消耗后的營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致患者誤診為貧血。當(dāng)骨關(guān)節(jié)發(fā)生損害時(shí)容易誤診為腰椎間盤病變及頸椎病等。此外還有報(bào)道誤診為頸淋巴腺結(jié)核［9］、藥物性肝炎［10］、膽道蛔蟲?。?1］、淋巴瘤［12］及風(fēng)濕性心臟?。?3］等。

值得一提的是，布病常常導(dǎo)致肝損傷，本組229例患者中近半數(shù)出現(xiàn)ALT和AST的升高，其中有4例患者誤診為酒精性肝病、2例患者誤診為肝硬化失代償期。我國為肝病大國，因此，原有長期大量飲酒史和基礎(chǔ)肝病的患者在出現(xiàn)肝功能損害，尤其是伴有發(fā)熱時(shí)，要考慮布病的可能性。

布氏桿菌凝集試驗(yàn)是診斷布病的特異性檢查，具有快速、方便及靈敏的特點(diǎn)。在發(fā)熱熱型不規(guī)則、臨床癥狀不典型的布病患者中，血細(xì)菌培養(yǎng)對診斷起著極其重要的作用。然而布氏桿菌生長緩慢，故應(yīng)盡早做血培養(yǎng)以免耽誤治療。我院送檢血培養(yǎng)的79例患者中，結(jié)果陽性率僅為34.18%，可能與患者早期應(yīng)用抗生素有關(guān)。此外，血培養(yǎng)的陽性率隨病情延長而下降，故需反復(fù)做血培養(yǎng)。

布氏桿菌是胞內(nèi)寄生菌，不易被機(jī)體免疫系統(tǒng)完全清除，從而轉(zhuǎn)為慢性。因此需采用能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗菌素聯(lián)合治療，從而縮短病程、減少并發(fā)癥及防止復(fù)發(fā)。四環(huán)素類是治療本病最有效的藥物，這些藥物價(jià)廉、易購、副作用小，且在任何年齡段都是安全的［3］。

從臨床資料看采用規(guī)范聯(lián)合治療的患者預(yù)后較好，在2～7天內(nèi)退熱，并且能迅速減輕乏力，肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。而未采用規(guī)范治療的患者臨床癥狀消失較慢。本院229例本病患者中沒有規(guī)范聯(lián)合用藥者達(dá)33.19%，其中部分患者首診是在傳染科以外治療的，因此，需進(jìn)一步普及布病的知識(shí)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范的聯(lián)合用藥。

總之，布氏桿菌病的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)在不斷發(fā)生變化，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診率，并堅(jiān)持進(jìn)行規(guī)范的抗菌治療。

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Clinical analysis of 229 cases of brucellosis

LIU Jia，F(xiàn)U Cheng-tao，CHEN Xiao-hong
(Department of Infectious Diseases，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001，China)

Objective:To review the clinical manifestation and laboratory examination of brucellosis.Methods:The clinical data of 229 patients with brucellosis admitted from January 2005 to June 2011 were retrospectively analyzed.Results:Compared with the past，the prevalence proportion in rural area，uncertain infectious route and irregular fever type of brucellosis increased.The clinical manifestation became diverse，and standard combination therapy made patients recover more quickly，and get a better prognosis.Conclusions:Compared with the past，the clinical manifestation of brucellosis has changed partly.In order to avoid misdiagnosis and mistreating，clinical doctors should study the new characteristics of brucellosis and persist in taking the standard antibiotic treatment.

Brucellosis/diagnosis; Brucellosis/therapy; Brucellosis/epidemiology; Clinical analysis;Diagnosis;Treatment

R 516.7

A

1008-9292(2012)06-0677-04

http:∥www.journals.zju.edu.cn/med

10.3785/j.issn.1008-9292.2012.06.012

2011-09-02

2011-11-24

劉 佳(1984-)，女，碩士研究生，從事常見傳染病的診斷與治療工作.

陳曉紅(1972-)，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事感染病研究;E-mail:cathychen89034@yahoo.com.cn

［責(zé)任編輯 張榮連］