解放軍第252醫(yī)院（071000）李紅

解放軍后勤學院門診部（100858）宋陽琴

據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥。我國不合理用藥占所有用藥者的11%~26%。正確選擇藥物，并合理使用藥物，以保證用藥安全和有效是今后醫(yī)院臨床藥學的重要任務。為了提高我院的處方質量和合理用藥水平，現(xiàn)將2010年的住院病歷進行匯總分析，希望能為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機抽查我院2010年1~12月住院病歷5380份，以《新編藥物學》、《臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書及四川美康PASS系統(tǒng)等為參考，對在用藥時間、藥物選擇、藥物用法、用藥劑量、用藥途徑、藥物配伍等方面進行分析統(tǒng)計。

2 結果

2010年全年共抽查住院病歷5380份，其中不合理病歷243份，占總處方數的4.52%，不合理用藥分類統(tǒng)計見附表。

3 典型病歷不合理用藥分析

例1，患者女，50歲，診斷為小腦扁桃體下疝畸形。醫(yī)囑：頭孢西丁3g，2次/日+頭孢他啶2g，3次/日，ivgtt，加萬古霉素0.8g，3次/日，靜脈滴注治療，療程為3天。頭孢西丁不能透過血腦屏障，腦膜有炎癥時腦脊液內藥物濃度僅為同期血藥濃度的10%，顱內感染不宜選用；頭孢西丁為頭霉素的衍生物，頭孢他啶為三代頭孢類抗生素，二者同為β-內酰胺類抗菌藥物，抗菌譜相似，作用機制相同，不宜聯(lián)合使用；此外，萬古霉素靜脈滴注一日總量達到2.4g，萬古霉素說明書上規(guī)定 一日總量不得超過1600mg。

例2，患者男，15歲，以“腹部刀刺傷、右額部頭皮血腫”收入院，入院后即行局部麻醉下行清創(chuàng)縫合術，術后體溫正常，血常規(guī)檢查：WBC9.41×109/L，N82.84%，M1.6%，HGB114g/L，病原學未測。醫(yī)囑：給予頭孢哌酮/他唑巴坦2.25g，2次/日+左氧氟沙星0.3g，2次/日，靜脈滴注治療，療程分別為7天、3天。左氧氟沙星是一種喹諾酮類抗生素，易導致未成年患者骨關節(jié)改變。此外，患者外傷社區(qū)首次入院，多以陽性桿菌為主，頭孢哌酮/他唑巴坦藥作用特點是控制陰性桿菌，多以控制院內感染耐藥菌為選擇，不應用于對社區(qū)外傷的患者。

附表 不合理用藥詳細項目

例3，患者女55歲，左側肢體無力待查。醫(yī)囑：注射用氯化鉀，7.5mg，1次/日，靜脈滴注治療，同時給予卡托普利25mg，2次/日，口服治療?？ㄍ衅绽麑儆贏CE抑制藥，與鉀制劑聯(lián)用可引發(fā)高鉀血癥，并可能導致心律失常或心跳驟停。

例4，患者男，75歲，高血壓病史：血壓200/100mmHg，診斷：左下肢動脈硬化閉塞綜合癥。醫(yī)囑：注射用奧扎格雷鈉和前列地爾注射液靜脈滴注聯(lián)合治療。兩藥均為抑制血小板代謝藥[5]，奧扎格雷鈉能選擇性的抑制血栓烷合成酶，從而抑制血栓烷A2的產生和促進前列環(huán)素（PGI2）的產生，改善兩者間的平衡，最終抑制血小板聚集和減輕血管痙攣，改善大腦局部缺血時的微循環(huán)和能量代謝障礙。前列地爾注射液系外源性前列腺素E1（PGE1），是一種血管擴張藥及抑制血小板聚集藥。

例5，患者女，76歲，以“冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、類風濕關節(jié)炎”收入院。醫(yī)囑：甜夢口服液10ml， 2次/日+參三七傷藥膠囊1.5g，2次/日，口服治療；甜夢口服液中含有法半夏，而參三七傷藥膠囊中含有川烏（制）、制草烏，烏頭和半夏屬于中藥配伍中的十八反。此外，參三七傷藥膠囊說明書中規(guī)定：高血壓、心臟病患者禁用。

4 結論

通過對住院處方的督導分析，發(fā)現(xiàn)住院處方基本合理，但抗菌藥物、活血化淤藥及營養(yǎng)藥使用頻率均較高，抗菌藥物使用級別較高，存在不合理使用現(xiàn)象。臨床藥師應深入臨床，加強對醫(yī)師進行抗菌藥物、輔助用藥等藥物的合理應用的培訓和宣傳教育，考慮藥物適應癥的同時還應重視藥物的不良反應，通過每月醫(yī)院醫(yī)療數質量講評不斷發(fā)現(xiàn)總結問題，針對出現(xiàn)的問題提出合理地建議及改進措施，加強與醫(yī)師、護士的交流與溝通，向患者開展用藥咨詢服務，使用藥做到安全、合理、經濟和有效。