王文光，韓煒

急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定，破裂或潰爛，進而誘發(fā)血栓形成引起冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞，導致心肌嚴重缺血、壞死而產(chǎn)生的一系列癥候群?？寡“逯委熞呀?jīng)成為ACS現(xiàn)代治療的基石。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑［1］，通過對血小板聚集最后通路的阻斷，可有效防止ACS的進展，成為近年冠心病抗血小板治療領(lǐng)域的又一研究熱點。CD40-CD40L系統(tǒng)相互作用，在炎癥細胞之間進行信號傳遞，是重要的炎癥信號通路。可溶性 CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)是由CD40L水解釋放而成。存在于靜止血小板內(nèi)部的CD40L在血小板激活后迅速表達于血小板表面，在幾分鐘或是幾小時內(nèi)被水解產(chǎn)生可溶性片段，即sCD40L［2］，循環(huán)中sCD40L 95%以上來自于血小板。體外實驗已提示sCD40L與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展及并發(fā)癥關(guān)系密切。

目前動物試驗及臨床試驗均證實，應(yīng)用抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物，均可不同程度的降低血清sCD40L濃度及血小板CD40L的表達，提示上述藥物能夠減輕炎癥反應(yīng)，具有抑制動脈粥樣硬化斑塊進展的作用。但對于急性冠脈綜合征患者，短期內(nèi)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對sCD40L水平的影響則較少涉及，本課題對此方面進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象入選2009年5月至2010年12月期間，因非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTACS)入住包頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科的60例患者。其中男性39例，女性21例，平均年齡(47.9±2.6)歲。NSTACS包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)，癥狀發(fā)作在24 h內(nèi)，伴有反復發(fā)作的胸痛癥狀及典型的心電圖ST-T改變或血清心肌酶變化。不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死根據(jù)1999年ACC/AHA急性心肌梗死治療指南診斷標準及Braunwald心絞痛分型。排除:⑴妊娠婦女和哺乳期婦女;⑵提示急性ST抬高心肌梗死者;⑶具有明確誘因的心絞痛(如貧血等);⑷1個月內(nèi)曾行冠狀動脈旁路搭橋術(shù)(CABG)，6個月內(nèi)曾行血管成形術(shù);⑸主動脈夾層動脈瘤患者;⑹對受試藥品中的任何成分過敏;⑺用藥前48 h曾用血栓溶解藥物治療者;⑻有抗凝治療的禁忌癥;⑼急性肺水腫、嚴重充血性心衰、心源性休克;⑽有明顯血流動力學變化的心臟瓣膜疾病，如肥厚性心肌病、限制性心肌病、先天性心臟病;⑾伴發(fā)其他系統(tǒng)嚴重疾病而影響試驗，或干擾本試驗觀察。如嚴重肝腎功能不全、不能控制的糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、感染、惡性腫瘤;⑿1周內(nèi)曾使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥;⒀1月內(nèi)服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物及口服抗凝藥;⒁實驗室檢查指標異常:①血肌酐＞3 mg/dl;②血紅蛋白＜100 g/L;③血小板計數(shù)＜100×109/L。

1.2分組及給藥方案⑴入選的60名患者被隨機分為常規(guī)治療組和替羅非班組。⑵常規(guī)治療組(n=30):給予低分子肝素皮下注射每日兩次(按照公斤體重的標準劑量)，療程5～7 d。同時給予阿司匹林(100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)、他汀類降脂藥的治療。⑶替羅非班組(n=30):在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班(欣維寧，武漢遠大制藥集團有限公司):負荷量:0.4 μg/(kg·min)×30 min;維持量:0.1 μg/(kg·min)，療程48 h。⑷所有患者均可接受硝酸酯類制劑、β受體阻滯劑、ACEI類、ARB類或鈣通道阻滯劑治療。

1.3觀察指標

1.3.1實驗室指標給藥前(基線水平)和鹽酸替羅非班給藥(48 h)結(jié)束后各采集肘靜脈血標本一次。分別測定:⑴血小板集聚率;⑵sCD40L。

1.3.2 30 d主要心血管事件⑴任何原因死亡;⑵新發(fā)急性心肌梗死:①新的胸痛至少持續(xù)30 min;②伴有新的和持續(xù)的(＞24 h)ST-T改變，或新的Q波(≥2個導聯(lián)，＞0.04 s)，或兩者都有;③血清肌酸激酶(CK)≥正常上限的2倍，并伴有CK-MB升高(＞5%CK);⑶頑固性心絞痛:給藥療程內(nèi)，反復發(fā)生胸痛≥3次，每次至少持續(xù)3～5 min，伴ST-T缺血改變(ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置)。

1.4用藥期間終止試驗標準⑴必須使用血栓溶解藥;⑵必須行急診CABG或急診冠狀動脈介入治療(PCI);⑶嚴重藥物不良反應(yīng)，主要指大出血并發(fā)癥;①血紅蛋白下降＞5 g/dl;②需要輸血＞2單位紅細胞懸液;③需外科治療;④出血部位在顱內(nèi)或腹膜后;⑷顯著性血小板減少(PLT＜60×109/L)。

1.5血小板聚集率的測定

1.5.1主要試劑和儀器⑴二磷酸腺苷(ADP)，濃度為5 μmol/L，分裝后于-20℃保存?zhèn)溆?中國北京賽科希德公司提供)。⑵SC-2000血小板聚集儀。⑶BFX5-320型低速自動平衡離心機。

1.5.2測定方法肘靜脈血標本2.7 ml，注入到含有3.8%枸櫞酸鈉的真空采血管內(nèi)，充分混勻，于室溫中保存，并在2 h內(nèi)使用?？鼓獦吮疽?00 r/min離心5 min，吸取上層富血小板血漿(PRP)300 μl加入專用小管中待測;余血以3000 r/min離心10 min，吸取上層貧血小板血漿(PPP)300 μl加入專用小管中待測;各小管均置于血小板聚集儀預(yù)熱至37℃。測定PPP作為空白對照，將PRP小管中放入一粒攪拌芯，并迅速加入 10 μl已配置好的 5 μmol/L ADP致聚劑，測定其血小板聚集率，以百分比表示。

1.6 sCD40L的測定

1.6.1主要試劑和儀器human sCD40L(BMS239)試劑盒，由奧地利Bender Medsystems公司提供。

1.6.2測定方法取肘靜脈血3 ml注入到非抗凝真空采血管內(nèi)，于4℃中保存?zhèn)溆?。全血標本在低?℃條件下以4000 r/min離心15 min，抽取上層血清置入小管中，于-80℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法，按human sCD40L試劑盒說明嚴格操作，由北京晶美生物工程有限公司產(chǎn)品部測定。

1.7隨訪方式住院期間隨訪基于癥狀、體格檢查、心電圖、CK、CK-MB和cTNT水平的變化。30 d隨訪通過專人電話訪問，了解堅持用藥情況以及再發(fā)心血管事件情況。

1.8統(tǒng)計學分析用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件包處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)(頻率)表示，兩組率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1研究對象的臨床特征替羅非班組NSTEMI患者26例，UA患者4例;常規(guī)治療組NSTEMI患者25例，UA患者5例，兩組患者構(gòu)成比例無統(tǒng)計學差異(P=0.718)。兩組患者臨床特征:年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、血脂代謝異常病史、血脂水平、血小板計數(shù)、血紅蛋白含量、既往心肌梗死病史、吸煙史、肌鈣蛋白T陽性、入院后行擇期PCI、冠脈單支病變、雙支病變、三支病變、隨訪期間服藥情況等比較均無統(tǒng)計學差異。

2.2兩組用藥前、后血小板聚集率的變化替羅非班組、常規(guī)治療組用藥前基線水平血小板聚集率水平差異無統(tǒng)計學差異(P=0.46)。經(jīng)常規(guī)治療及應(yīng)用替羅非班后，血小板聚集率均有下降，與基線水平相比有統(tǒng)計學差異(P＜0.01及P＜0.05)，并且替羅非班組血小板聚集率下降幅度顯著高于常規(guī)治療組(表1)。

2.3兩組用藥前后sCD40L水平的變化替羅非班組、常規(guī)治療組用藥前sCD40L基線水平，兩組無統(tǒng)計學差異(P=0.825)。經(jīng)常規(guī)治療及應(yīng)用替羅非班后，兩組sCD40L均有不同水平的下降，但與基線水平相比，替羅非班組具有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，而常規(guī)治療組治療前后無統(tǒng)計學差異(P=0.095)。兩組治療后sCD40L水平相比有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.01)(表1)。

2.4兩組30 d主要心血管事件出血并發(fā)癥本試驗隨訪30 d主要心血管事件，替羅非班組2例，均為用藥期間頑固性心絞痛發(fā)作;常規(guī)治療組6例，其中5例為用藥期間頑固性心絞痛發(fā)作，1例為再發(fā)非ST段抬高急性心肌梗死，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P=0.255，表2)。治療期間，兩組均無出血不良反應(yīng)及大出血并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前抗凝及抗血小板治療，均已經(jīng)成為ACS現(xiàn)代治療的基石。對于非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者，給予適當?shù)目寡“搴涂鼓委煟杆?、有效的抑制血小板聚集，對于此類患者至關(guān)重要。鹽酸替羅非班(tirofiban欣維寧):為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑［1］，是一種小分子酪氨酸衍生非肽類仿制品，不具有抗原性，可競爭性地抑制纖維蛋白原或假性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)介導的血小板聚集，與其他受體間無交叉反應(yīng)。替羅非班對由ADP介導的血小板聚集的抑制作用呈劑量依賴性，在給藥5 min后對血小板聚集的抑制可達93%～96%。血漿半衰期約2 h，主要從腎排泄，停止用藥后被抑制的血小板功能在1.5～4 h內(nèi)即可恢復。

本研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班組、常規(guī)治療組用藥前基線水平時血小板聚集率水平差異無統(tǒng)計學差異，在常規(guī)治療及應(yīng)用鹽酸替羅非班48 h后，兩組患者血小板聚集率均有下降，與基線水平相比均有統(tǒng)計學差異，但替羅非班組血小板聚集率下降幅度顯著高于常規(guī)治療組。表明對于非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，急性期聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷雖可部分地抑制血小板聚集，但在此基礎(chǔ)上早期聯(lián)合使用鹽酸替羅非班則可產(chǎn)生更加迅速、強大、有效的抑制血小板聚集的作用，從而更加有效的預(yù)防血小板介導的血栓形成。兩組患者在短期治療后血小板聚集率水平有顯著統(tǒng)計學差異，再次說明了與阿司匹林、氯吡格雷相比，鹽酸替羅非班通過對血小板聚集最后通路的阻斷，顯示出更加強大的抑制血小板聚集作用。

sCD40L是由 CD40L水解釋放而成［2］，循環(huán)中sCD40L95%以上來自于血小板。研究顯示其可促進正在聚集的血小板內(nèi)局部血小板的激活［3］。體外實驗已提示sCD40L與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展及并發(fā)癥關(guān)系密切，并可能與急性冠脈綜合征的形成有關(guān)，可將其示為動脈粥樣硬化斑塊(AS)不穩(wěn)定的標志［4］。在應(yīng)用抗CD40L抗體阻斷此信號通路后，可明顯抑制 AS早期病變的進展，同時阻斷 CD40-CD40L系統(tǒng)可減少斑塊內(nèi)巨噬細胞的數(shù)量，增加平滑肌細胞的數(shù)量，減少基質(zhì)金屬蛋白(MMP)表達，使斑塊趨于穩(wěn)定［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班組、常規(guī)治療組用藥前sCD40L基線水平兩組無統(tǒng)計學差異。常規(guī)治療及應(yīng)用鹽酸替羅非班后，兩組sCD40L均有不同水平的下降，但與基線水平相比，替羅非班組具有顯著統(tǒng)計學差異，而常規(guī)治療組無統(tǒng)計學差異。兩組治療后sCD40L水平比較有顯著統(tǒng)計學差異。表明對于非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，早期應(yīng)用鹽酸替羅非班后，血清sCD40L水平顯著降低。鹽酸替羅非班尚可通過阻斷血小板聚集、活化，部分抑制 CD40-CD40L系統(tǒng)，明顯降低患者血清sCD40L水平，從而可能起到抑制急性期炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊的作用。

表1 兩組患者用藥前、后血小板聚集率、sCD40L的變化(s)

表1 兩組患者用藥前、后血小板聚集率、sCD40L的變化(s)

注:同組給藥48 h后與給藥前比較，aP＜0.01，bP＜0.05;與常規(guī)治療組同時間段比較，cP＜0.01

項目 常規(guī)治療組(n=30)給藥前 給藥48 h后替羅非班組(n=30)給藥前 給藥48 h后血小板聚集率(%)49.88±11.81 36.27±15.89b 47.73±10.31 9.04±6.16ac sCD40L(ng/ml)1.63±1.04 1.27±1.14 1.69±1.16 0.54±0.48ac

表2 兩組患者30 d主要心血管事件(n，%)

PRISM-PLUS研究［6］評價了替羅非班對不穩(wěn)定型心絞痛和無Q波心肌梗死的療效。結(jié)果表明，替羅非班與肝素和阿司匹林合用，可以明顯減少急性冠脈綜合征患者缺血性意外的發(fā)生率。本研究隨訪30 d主要心血管事件，替羅非班組2例，均為用藥期間頑固性心絞痛發(fā)作;常規(guī)治療組6例，其中5例為對照期間頑固性心絞痛發(fā)作，1例為再發(fā)非ST段抬高急性心肌梗死，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P=0.255)。但傾向于試驗組能更有效降低心血管事件，同時結(jié)果不具統(tǒng)計學意義可能與本研究樣本量較少，隨訪時間較短有關(guān)。

本研究表明，對于非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者，急性期在聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板的基礎(chǔ)上，早期聯(lián)合使用鹽酸替羅非班48 h可產(chǎn)生更加迅速、強大、有效的抑制血小板聚集的作用，使血小板聚集率顯著降低［7］;同時聯(lián)合使用替羅非班尚可通過阻斷血小板聚集、活化，部分抑制CD40-CD40L系統(tǒng)，降低患者血清sCD40L水平。另外，聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班安全、有效，不增加患者出血事件的發(fā)生。但因為本研究樣本例數(shù)較少，可能存在抽樣誤差，需要更大規(guī)模的臨床試驗進一步證實。

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