鞠金昌，張囡囡，程相凡，單鐵蓮

(1.棗莊礦業(yè)集團總醫(yī)院，山東棗莊277800;2.棗莊礦業(yè)集團滕南醫(yī)院，山東棗莊277606;3.廣德縣人民醫(yī)院，安徽廣德242200)

乙型肝炎相關(guān)性肝癌根治手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是一種嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是由星形細胞分泌的一種特異性絲裂原，可選擇性地誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞的增生，在腫瘤組織中過量表達，對肝癌等癌癥的診斷及防治具有重要意義。干擾素(interferon，IFN)具有抗病毒、抗細胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用，是腫瘤的治療佐劑之一，有研究報道其對實驗性大鼠肝癌及肝癌根治手術(shù)后的腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)具有明顯抑制作用［1～3］;核苷類似物拉米夫定，可通過快速抑制乙肝病毒復(fù)制及變異防治肝癌的發(fā)生及發(fā)展。本文通過檢測肝癌根治性切除手術(shù)后血漿VEGF－C的表達水平，探討干擾素聯(lián)合拉米夫定在防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面的作用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 我院及滕南醫(yī)院肝癌根治手術(shù)后乙肝患者62例，隨機分為干擾素組32例(脫落3例)，男22例，女7例，平均年齡(51.62±7.16)歲;干擾素聯(lián)合拉米夫定組30例(脫落5例)，男 17例，女8例，平均年齡(49.13 ±10.24)歲。所有病例均經(jīng)病理學(xué)確診，臨床分期為T1N0M0［4］，其乙肝病毒定量陽性(＞5.0×102IU·mL－1)，符合干擾素治療適應(yīng)證，無心、腦、腎等重要器官功能障礙及糖尿病、免疫系統(tǒng)、精神病等并發(fā)癥。患者的一般情況如性別、年齡、治療前轉(zhuǎn)氨酶、AFP、HBV DNA定量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后每3～6個月隨訪腫瘤標志物、超聲、CT、肝功、乙肝酶標、乙肝病毒定量等監(jiān)測有無腫瘤復(fù)發(fā)，是否發(fā)生病毒學(xué)突破，如發(fā)生肝硬化失代償、肝衰竭、繼發(fā)嚴重感染、死亡等嚴重不良反應(yīng)，則停藥，改為手術(shù)、介入治療或其他方法治療，并視為脫落病例。治療過程中脫落8例，其中肝硬化失代償3例，肝衰竭1例，后期再手術(shù)及化療2例，死亡1例，中斷治療1例。

1.2 治療方法 兩組患者均給予重組人干擾素α－2b注射液500萬IU皮下肌注，每周3次，堅持96周;聯(lián)合治療組加用拉米夫定0.1 g口服。

1.3 觀測指標及檢測方法 分別觀測治療前、治療后6個月、1年及2年的VEGF－C值，同時觀察其他臨床指標如HBV－DNA陰轉(zhuǎn)率及腫瘤復(fù)發(fā)率等。

所有患者抽取空腹靜脈血2 mL，即時分離血清，－70℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，運用Bio－Rad 550酶標儀檢測，測定時嚴格按照試劑盒(購自德國IBL公司)說明書進行操作，所有血樣和試劑盒內(nèi)的標準品同一批次檢測。

2 結(jié)果

2.1 VEGF－C數(shù)值測定 兩組治療前VEGF－C表達量無明顯差異(P＞0.05)，于治療6后個月、1年及2年測定VEGF－C值，其數(shù)值與時間及治療方案存在相關(guān)性，對照組及治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表1及圖1)。

表1 各時段VEGF－C數(shù)值(±s)

表1 各時段VEGF－C數(shù)值(±s)

組別 n VEGF－C(ng·L－1)治療前 6個月 1年 2年02.43 ±34.18聯(lián)合治療組 25 152.63 ±58.29 122.62 ±45.96 88.3 ±24.58 80.干擾素組 29 148.29 ±49.96 132.64 ±41.87 118.78 ±40.73 1 32 ±27.6

圖1 治療組與干擾素組VEGF－C值變化

2.2 HBV－DNA定量陰轉(zhuǎn)率及腫瘤復(fù)發(fā)率 聯(lián)合治療組于治療6個月、1年及2年的HBV－DNA陰轉(zhuǎn)率分別為96%，92%，84%，較干擾素組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療1年時腫瘤復(fù)發(fā)率為8%，較干擾素組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2年為12%，主要為肝內(nèi)復(fù)發(fā)，較干擾素組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 HBV－DNA陰轉(zhuǎn)率及腫瘤復(fù)發(fā)率

3 討論

肝細胞癌是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，死亡率高，其發(fā)病機制與HBV整合、X蛋白變異及原癌基因激活及抑癌基因突變相關(guān)。手術(shù)切除是肝癌首選的治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此及時清除及抑制病毒復(fù)制與變異是延緩肝癌進程防治腫瘤復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。

血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是監(jiān)測腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的重要指標之一，它可選擇性地誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞的增生，其轉(zhuǎn)染的肝細胞可形成大量的克隆并構(gòu)成有意義的血管網(wǎng)，促進肝組織生長，在癌組織中過度表達［5，6］。VEGF－C是 VEGF家族成員之一，是比較特異的淋巴管生成因子，通過激活淋巴管內(nèi)皮細胞上的VEGFR－3受體，使受體自身磷酸化，繼而通過一系列細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，激活MAP激酶，刺激淋巴管內(nèi)皮增生，最終引起淋巴內(nèi)皮細胞增殖、生長，促進淋巴管的新生，同時還可以降低淋巴管內(nèi)皮細胞間的粘附，提高淋巴管的通透性，使癌細胞可能更易浸潤至淋巴管內(nèi)，導(dǎo)致腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移［7，8］。

干擾素具有調(diào)節(jié)和控制細胞復(fù)制、增生及機體免疫系統(tǒng)功能等作用，在肝癌治療中得到越來越多重視。研究發(fā)現(xiàn)干擾素可以抑制MMP－2、MMP－9、VEGF等促血管生成因子的表達，同時促進IP－10和MIG等抗血管生成因子的表達，從而抑制腫瘤生長［9，10］。另有研究證明干擾素可通過調(diào)節(jié)Fas/FasL途徑及肝癌細胞胸苷磷酸化酶(TP)的表達、抑制增殖細胞核抗原(PCNA)等作用促進細胞凋亡［11～13］。拉米夫定作為核苷類抗病毒藥物，主要抑制HBV－DNA聚合酶活性，從而阻止病毒復(fù)制，降低體內(nèi)HBV載量，減少HBVDNA在肝細胞核內(nèi)的整合機會，進而減輕肝臟組織炎癥，降低HBsAg陽性原發(fā)性肝癌的發(fā)生率。病毒復(fù)制是乙肝相關(guān)性肝細胞癌重要的啟動因素，及時抑制病毒復(fù)制是治療及防治腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。干擾素具有增強清除病毒的免疫功能和直接抑制病毒的作用，聯(lián)合核苷類藥物可有效抑制病毒復(fù)制，實現(xiàn)病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答［14］。

本研究主要探討如何有效降低乙肝相關(guān)性肝細胞癌根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率等相關(guān)問題。實驗結(jié)果顯示:干擾素及聯(lián)合組均可降低VEGF－C表達水平，其聯(lián)合拉米夫定治療可更有效的抑制VEGF－C的表達，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明干擾素聯(lián)合拉米夫定可有效抑制肝癌根治術(shù)后血清VEGF－C的表達，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，其機制可能與抑制乙肝病毒復(fù)制有關(guān)。

理論上腫瘤復(fù)發(fā)率及HBV－DNA陰轉(zhuǎn)率與VEGF表達水平呈正相關(guān)，然而本研究結(jié)果顯示(見圖1)6個月、1年、2年VEGF表達水平呈遞減趨勢，聯(lián)合治療組第2年較第1年下降幅度略減小，一方面可能與病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)持續(xù)應(yīng)答的時間相關(guān)性相關(guān)，一方面不排除納入病例在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移方式的差異。因此在進一步的研究中可適當(dāng)擴展納入條件、增加樣本量、延長隨訪時間，觀測乙肝病毒表面抗原定量、e抗原定量及生存率等指標，早期預(yù)測持續(xù)應(yīng)答與復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

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