馬傳響 潘偉人 劉志安 曾凡強(qiáng)

【提要】 人體淋巴系統(tǒng)是循環(huán)系統(tǒng)的一部分，其被發(fā)現(xiàn)晚于動(dòng)靜脈系統(tǒng)。淋巴管最初是在哺乳動(dòng)物的腸系膜中被觀察到。之后，隨著水銀直接注射技術(shù)的引入，人體四肢的淋巴管得以發(fā)現(xiàn)。隨著間接注射法的應(yīng)用以及臨床觀察，豐富了淋巴系統(tǒng)在解剖學(xué)領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論，相關(guān)內(nèi)容在此后的科研和臨床中被大量引用。然而，目前的淋巴系統(tǒng)知識(shí)還無法解釋一些意外的臨床發(fā)現(xiàn)。雖然下肢淺表淋巴分布的知識(shí)在過去十年中有所更新，但足深淋巴管的分布直到最近才被確認(rèn)。本文對(duì)足部淋巴管的解剖詳情進(jìn)行綜述。

1 人體淋巴系統(tǒng)研究發(fā)展簡(jiǎn)史

淋巴系統(tǒng)在體液循環(huán)、腫瘤轉(zhuǎn)移和免疫活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。如果主要淋巴管道因外來因素引起阻塞（如某些寄生蟲病、外傷、醫(yī)源性因素等），將引發(fā)繼發(fā)性淋巴水腫。因此探明淋巴系統(tǒng)的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，將有助于人類對(duì)有關(guān)疾病的預(yù)防和治療。對(duì)淋巴系統(tǒng)認(rèn)識(shí)的進(jìn)步過程，取決于研究方法的改進(jìn)。早期的淋巴管解剖觀察法是建立在Aselli（1622 年）首次在飽餐后實(shí)驗(yàn)犬的腸系膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)淋巴管的基礎(chǔ)上（圖1A）[1-2]。然而，該方法僅能觀察到飽餐后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的部分內(nèi)臟周圍淋巴管，對(duì)全身淋巴系統(tǒng)的了解受到限制。至17 世紀(jì)后期，水銀作為介質(zhì)的直接淋巴管灌注法的發(fā)明和使用，促進(jìn)了對(duì)淋巴系統(tǒng)的研究進(jìn)程（圖1B、1C）[3-7]。該方法不僅展現(xiàn)了詳細(xì)的人體淺表淋巴管/結(jié)的解剖分布，還顯示了部分深部淋巴管的分布。但是，汞的劇毒性使其不能繼續(xù)在淋巴系統(tǒng)的研究中得以使用，以墨汁、染料等物質(zhì)作為介質(zhì)的間接淋巴管注射法應(yīng)運(yùn)而生[8-10]。至此，這些研究結(jié)果形成了早期淋巴系統(tǒng)解剖學(xué)的理論知識(shí)。隨著照相術(shù)、X 射線等技術(shù)的發(fā)明，淋巴管造影術(shù)[11-12]和放射性核素示蹤術(shù)[13-14]在淋巴系統(tǒng)基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用中有了較快的發(fā)展。目前有關(guān)淋巴系統(tǒng)的知識(shí)大部分基于這些研究的結(jié)果，但這些知識(shí)有時(shí)不能解釋一些臨床上的疑問[15-16]。譬如，頭頸部淋巴回流不總是匯入預(yù)測(cè)的區(qū)域淋巴結(jié)，有時(shí)會(huì)繞過而進(jìn)入更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)。在個(gè)別病例中發(fā)現(xiàn)，一側(cè)足部注射了放射性核素示蹤劑，為什么會(huì)在對(duì)側(cè)的腹股溝淋巴結(jié)中顯示[17]？因此，詳細(xì)的人體淋巴系統(tǒng)解剖知識(shí)有待更新。從本世紀(jì)初開始，改良的淋巴管直接灌注法被用于淋巴系統(tǒng)研究[14]。在新鮮實(shí)體標(biāo)本的皮內(nèi)及皮下，注入少量雙氧水，在手術(shù)顯微觀察操作下找到淋巴管，以細(xì)針插入并注入氧化鉛或硫酸鋇混合物，使纖細(xì)的淋巴管得以顯現(xiàn)，人體軀干四肢淺淋巴管的形態(tài)、分布、與淺靜脈的解剖關(guān)系[18]以及衰老（退化）淋巴結(jié)的類型[19]均能夠較詳細(xì)地顯現(xiàn)。此外，還能以彩色照片和X 線成像的形式加以保存（圖1D、1E）。因此，人體淋巴系統(tǒng)解剖研究有了很大的發(fā)展[20]。但是，無論早期的汞直接灌注法還是間接照射法都不能顯示足部的深淋巴管。直到2021 年，詳細(xì)的人體足部深淋巴管解剖分布與引流才被報(bào)道（圖1F、圖2）[21]。

2 人體足部淋巴分布與引流

足部淋巴管包括淺、深兩部分。

足底淺淋巴管大多為存在于真皮內(nèi)的毛細(xì)淋巴管，經(jīng)前集合淋巴管匯入足背部的淺集合淋巴管（圖1C）。足背的淺集合淋巴管起始于足趾兩側(cè)和足內(nèi)、外及后側(cè)的皮下組織（圖1C、1D），蜿蜒曲折地走行于皮下組織總。淋巴管在其行程中有時(shí)分支或合流，并與鄰近的淋巴管相吻合或交叉通過。足部淺集合淋巴管的引流有以下特點(diǎn)：①始于足趾兩側(cè)和足內(nèi)、外及后側(cè)的足淺集合淋巴管向足背匯集，然后在內(nèi)、外踝之間向上走行，經(jīng)小腿前內(nèi)外側(cè)、膝內(nèi)側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)后，匯入腹股溝淺淋巴結(jié)[18，20]。②始于外踝后外側(cè)的淋巴管（圖1E 的綠色淋巴管），向后內(nèi)上行，并伴隨小隱靜脈行走匯入腘 窩 淺 淋 巴 結(jié)[18，20]。

足背深集合淋巴管位于深筋膜下，包括足背和足底部分（圖1F、圖2）。

圖1 各時(shí)期淋巴系統(tǒng)研究結(jié)果圖

跖背淋巴管始于足背跖骨間隙附近，與跖背血管伴行，至跖骨近端穿過跖骨間深入足底，與跖足底淋巴管一起匯入足底弓淋巴管。

足背跗內(nèi)側(cè)淋巴管始于跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈周圍，與其向腓側(cè)伴行，匯入足背淋巴管；跗外側(cè)淋巴管始于跗外側(cè)動(dòng)脈周圍，與之伴行，于趾短伸肌深部行向脛側(cè)，入足背淋巴管；外踝前淋巴管始于外踝前，在外踝前動(dòng)脈附近行向脛側(cè)，入足背淋巴管；腓穿支淋巴管始于外踝前下方，伴腓動(dòng)脈穿支上行，穿小腿骨間膜至小腿后面，入腓淋巴管；足背淋巴管與足背動(dòng)脈伴行，過踝關(guān)節(jié)與脛前血管伴行。

足底內(nèi)側(cè)淋巴管伴足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈上行，于內(nèi)踝后與足底外側(cè)淋巴管匯合，轉(zhuǎn)向小腿后面與脛后血管伴行；足底外側(cè)淋巴管由跖背淋巴管及始于跖足底血管周圍的淋巴管匯集，經(jīng)足底弓淋巴管匯入而成，于內(nèi)踝后方與足底內(nèi)側(cè)淋巴管和跟內(nèi)側(cè)淋巴管匯合后，與脛后血管伴行。

個(gè)別可見由足底內(nèi)、外側(cè)淋巴管匯合處發(fā)出的踝內(nèi)側(cè)穿支淋巴管匯入脛前淺淋巴管（圖2B）。

圖2 足深淋巴管分布和引流

3 臨床意義

足部淋巴管是此部位腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的主要通道之一[17]，詳細(xì)了解足部淺深淋巴管的解剖分布和引流將有助于前哨淋巴結(jié)的定位，從而影響病情的預(yù)后。一般來說，源于足前、內(nèi)外（包括內(nèi)踝后下部）皮膚的淋巴，經(jīng)足背、脛前和大腿內(nèi)側(cè)淺淋巴管匯入腹股溝淺淋巴結(jié)；源于外踝后下部位皮膚的淋巴，經(jīng)小腿后淋巴管匯入腘窩淺淋巴結(jié)（圖3A）[21]。跗跖關(guān)節(jié)以上的深淋巴，經(jīng)跗內(nèi)外側(cè)、外踝、足背和脛前淋巴管匯入骨間膜孔淋巴結(jié)或腘窩深淋巴結(jié)，跖背部和足底的淋巴經(jīng)跖背、跖底、足底弓、跟內(nèi)側(cè)和脛后淋巴管匯入腘窩深淋巴管（圖3B）[21]。

上肢醫(yī)源性淋巴水腫是乳腺癌手術(shù)后的常見并發(fā)癥。目前，除了在患肢進(jìn)行淋巴管靜脈吻合、帶血管淋巴結(jié)皮瓣移植等外科手術(shù)來減輕水腫外[22-23]，最近有報(bào)道建議使用帶血管淋巴管皮瓣移植治療阻塞性淋巴水腫，可以得到與帶血管淋巴結(jié)皮瓣移植同樣的效果[24]。我們認(rèn)為，足背富有淺深淋巴管分布，是帶血管淋巴管皮瓣獲取的合適部位（圖3C）。

圖3 足淺深淋巴管分布和引流

4 小結(jié)

本文從淋巴系統(tǒng)研究史的角度，探討了人體足部淋巴系統(tǒng)的解剖特征，為相關(guān)的臨床、教學(xué)和科研提供解剖學(xué)資料。