盧鴻瑞 謝慶平

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，顯微淋巴吻合技術(shù)在臨床上被廣泛開(kāi)展，但大部分顯微外科醫(yī)師并沒(méi)有熟練的淋巴管解剖和吻合經(jīng)驗(yàn)。簡(jiǎn)便實(shí)用的淋巴吻合動(dòng)物培訓(xùn)模型是廣泛開(kāi)展此類手術(shù)的關(guān)鍵。因目前缺乏一個(gè)理想的淋巴吻合的動(dòng)物模型，本研究擬制備一種取材方便、淋巴管染色清晰的用于培訓(xùn)淋巴吻合技術(shù)的動(dòng)物模型。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與材料

20 只SPF 雄性白來(lái)航雞，2～3 月齡，體質(zhì)量1 800～2 500 g。實(shí)驗(yàn)前，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼養(yǎng)于空調(diào)恒溫室內(nèi)（24 ℃～25 ℃），保證溫度濕度穩(wěn)定、環(huán)境干凈、通風(fēng)條件良好，以標(biāo)準(zhǔn)條件常規(guī)飼養(yǎng)1 周時(shí)間。

亞甲藍(lán)注射液2 mL/20 mg（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司）；100 g/L 硫化鈉；生理鹽水；75%醫(yī)用乙醇；聚維酮碘。

手術(shù)顯微鏡（ZEISS OPMI Vario S88）；一次性使用剖切刀（北京博?？翟瘁t(yī)療器械有限公司）；固定板；持針鉗；顯微剪；手術(shù)刀；線剪；尼龍單絲11-0/12-0 線帶縫合針（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司）；醫(yī)用備皮刀（揚(yáng)州市華威醫(yī)療器械有限公司）；數(shù)顯游標(biāo)卡尺（Mitutoto，日本）。

1.2 方法

1.2.1 分組

按培訓(xùn)要求，受訓(xùn)人員每組2 人，一人主刀，一人協(xié)助，進(jìn)行交換重復(fù)多次的練習(xí)，每3 組隨機(jī)挑選20 只白來(lái)航雞，進(jìn)行動(dòng)物模型制備和顯微操作培訓(xùn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)前準(zhǔn)備和染色處理

抓取健康的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，進(jìn)行操作前準(zhǔn)備。取亞甲藍(lán)注射液（美藍(lán)染色劑）2 mL，從動(dòng)物眼眶上緣注入腦組織內(nèi)，進(jìn)行染色處理；染色后結(jié)扎動(dòng)物的頸根部，使得實(shí)驗(yàn)區(qū)域的靜脈充盈，經(jīng)眼眶向顱內(nèi)注入5～10 mL 空氣處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。使用10 mL 硫化鈉對(duì)雞的頸部進(jìn)行干性脫毛處理，脫毛后采用塑料袋和膠帶分別密封包扎雞的頭部及體部，放置試驗(yàn)臺(tái)固定，使用聚維酮碘消毒后備用（圖1）。

圖1 動(dòng)物的培訓(xùn)前準(zhǔn)備Fig.1 Pre-training preparation of animals

1.2.3 顯微鏡下分離和吻合淋巴

采用11 號(hào)手術(shù)刀片在動(dòng)物頸部沿切口線行8 cm 縱行切口，切開(kāi)皮膚及皮下筋膜組織，采用2-0絲線多點(diǎn)定位牽開(kāi)皮膚及皮下組織，沿著頸動(dòng)脈鞘尋找被亞甲藍(lán)染色后的淋巴管。在20 倍顯微鏡下解剖分離淋巴管、淋巴結(jié)和脂肪內(nèi)靜脈，并用11-0/12-0 線進(jìn)行淋巴管靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和淋巴結(jié)靜脈吻合的操作練習(xí)（圖2）。

圖2 淋巴管的解剖分離Fig.2 Dissection of lymphatic vessels

1.2.4 淋巴管靜脈吻合設(shè)計(jì)

淋巴管靜脈吻合術(shù)（LVA）是指將淋巴管離斷后的遠(yuǎn)心端與管徑相近的靜脈管近心端行端端吻合或與靜脈管行端側(cè)吻合的方法。

淋巴管與靜脈的端端吻合：解剖顯露染色的淋巴管及鄰近的口徑相似的靜脈，調(diào)整吻合張力后在16 倍顯微鏡下切斷淋巴管和靜脈管，對(duì)淋巴管近心端不予處理，靜脈管遠(yuǎn)端結(jié)扎止血。采用數(shù)顯游標(biāo)卡尺分別測(cè)量靜脈和淋巴管的口徑后，在吻合口處修剪淋巴管、靜脈管管口。使用帶針的11-0 或12-0顯微吻合線在6 點(diǎn)鐘處首先定位縫合，對(duì)淋巴管管徑0.2 mm 及以下者在2 點(diǎn)鐘處和10 點(diǎn)鐘處再縫合2 針固定，淋巴管管徑0.2 mm 以上者在0 點(diǎn)、3 點(diǎn)、9點(diǎn)鐘處再縫合3 針固定。要求邊距及針距均勻，輕微外翻打結(jié)。

淋巴管與靜脈管的端側(cè)吻合：適用于解剖顯露的淋巴管和靜脈管管徑相差較大時(shí)。在靜脈管朝向淋巴管側(cè)采用顯微剖切刀切開(kāi)靜脈管壁0.3 mm，在6 點(diǎn)鐘處首先定位縫合淋巴管口與血管后壁，根據(jù)淋巴管口徑的不同采用不同的縫合法。對(duì)淋巴管徑0.2 mm 及以下者采用3 點(diǎn)吻合法，分別在2 點(diǎn)鐘處和10 點(diǎn)鐘處再縫合2 針行端側(cè)吻合；淋巴管管徑在0.2 mm 以上時(shí)采用4 點(diǎn)吻合法，分別在0 點(diǎn)、3點(diǎn)、9 點(diǎn)鐘處再縫合3 針行端側(cè)吻合（圖3）。

圖3 淋巴靜脈吻合術(shù)Fig.3 Lymphatic vein anastomosis

1.2.5 淋巴結(jié)靜脈吻合設(shè)計(jì)

在20 倍顯微鏡下解剖分離淋巴結(jié)與相鄰的靜脈管，根據(jù)靜脈管口徑選擇吻合方式：靜脈管口徑小于0.3 mm 時(shí)采用遠(yuǎn)端結(jié)扎、近端端端吻合的方式進(jìn)行，淋巴結(jié)一側(cè)切除1/4～1/3 的淋巴結(jié)組織，將修剪后呈魚口狀的靜脈管近心端端口與淋巴結(jié)的創(chuàng)面使用帶針的11-0 或12-0 顯微吻合線進(jìn)行4 針?lè)ǚ绞焦潭?，分別于0 點(diǎn)、3 點(diǎn)、6 點(diǎn)、9 點(diǎn)鐘處縫合；當(dāng)靜脈管徑大于0.3 mm 時(shí)，采用顯微剖切刀切開(kāi)面向淋巴結(jié)的靜脈管壁0.3 mm，淋巴結(jié)一側(cè)切除1/4～1/3的淋巴結(jié)組織，將靜脈側(cè)壁口與淋巴結(jié)創(chuàng)面使用帶針的11-0 或12-0 顯微吻合線進(jìn)行4 針?lè)ǚ绞焦潭?，分別于0 點(diǎn)、3 點(diǎn)、6 點(diǎn)、9 點(diǎn)鐘處縫合。

1.2.6 培訓(xùn)和觀察情況

吻合完畢，采用血管通暢實(shí)驗(yàn)的方法，觀察吻合口通暢情況，并及時(shí)記錄異常情況。吻合口通暢性檢驗(yàn)：①采用由遠(yuǎn)至近淋巴管勒血實(shí)驗(yàn)檢查靜脈血管內(nèi)的血液是否被推移；②采用由近至遠(yuǎn)靜脈管勒血實(shí)驗(yàn)觀察靜脈管內(nèi)血液是否通過(guò)吻合口進(jìn)入淋巴管。通過(guò)多次檢驗(yàn)判斷淋巴管和靜脈通暢程度，主刀和助手進(jìn)行對(duì)換，反復(fù)訓(xùn)練吻合技術(shù)（圖4）。

圖4 觀察吻合口通暢情況Fig.4 Observation of the patency of anastomosis

2 結(jié)果

2.1 一般情況觀察

初級(jí)培訓(xùn)要求：①熟練掌握動(dòng)物處理、亞甲藍(lán)注射液染色、處死、備皮等操作，熟悉固定解剖，尋找染色淋巴管及淋巴結(jié)、靜脈。②進(jìn)行淋巴管與靜脈吻合20 次。

高級(jí)培訓(xùn)要求：在初級(jí)培訓(xùn)要求的基礎(chǔ)上，熟練掌握各種管徑和各種方法的淋巴管/淋巴結(jié)靜脈吻合，累計(jì)吻合次數(shù)60 次，吻合口即時(shí)通暢率達(dá)80%。

2.2 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

顯微外科淋巴管和靜脈吻合學(xué)習(xí)曲線如圖5 所示，操作時(shí)間和通暢吻合口數(shù)量呈正相關(guān)。

圖5 淋巴管靜脈吻合學(xué)習(xí)曲線Fig.5 Learning curve of lymphatic vein anastomosis

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的癌癥[1]，每5 例乳腺癌術(shù)后女性中就有1 例會(huì)在淋巴結(jié)切除術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫[2]。肢體淋巴水腫除導(dǎo)致肢體腫脹和功能障礙外，也影響淋巴相關(guān)的免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致皮膚軟組織炎癥，使得患者感染丹毒的風(fēng)險(xiǎn)升高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。乳腺癌根治術(shù)的一般標(biāo)準(zhǔn)程序是切除腫瘤區(qū)域所有的淋巴結(jié)，雖然改進(jìn)后采用前哨淋巴結(jié)活檢和選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，但乳腺癌根治術(shù)后仍有4%～10%的淋巴水腫發(fā)生率[3]。下肢淋巴清掃后也很容易導(dǎo)致下肢淋巴水腫，大約20%的患者在腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生淋巴水腫[4]。

1962 年，首次提出在淋巴管和靜脈之間建立吻合，將淋巴液提前分流到靜脈系統(tǒng)，可用于治療肢體慢性淋巴水腫[5]。1976 年，O'Brien 等[6]的臨床報(bào)告證實(shí)了這種方法的臨床有效性，淋巴顯微外科領(lǐng)域有了重大突破。此后，隨著超級(jí)顯微外科吻合技術(shù)的推廣，0.3～0.8 mm 的血管吻合技術(shù)日趨成熟，這也增加了淋巴管靜脈吻合的可靠性。據(jù)報(bào)道，使用直徑0.5～0.7 mm 的淋巴管和直徑0.7～1.0 mm 的真皮下靜脈進(jìn)行淋巴管靜脈吻合，術(shù)后隨訪結(jié)果良好，此方法逐漸被認(rèn)為是治療慢性淋巴水腫的有效方法[7-8]。但大部分顯微外科醫(yī)師并沒(méi)有熟練應(yīng)用熒光示蹤技術(shù)和吻合淋巴管和靜脈的經(jīng)驗(yàn)，隨著超級(jí)顯微外科淋巴靜脈吻合技術(shù)的培訓(xùn)和推廣，臨床淋巴水腫的治療水平將得以推動(dòng)。

因此，建立簡(jiǎn)便實(shí)用的淋巴吻合技術(shù)培訓(xùn)動(dòng)物模型是廣泛開(kāi)展此類手術(shù)的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道的第一個(gè)穩(wěn)定的淋巴水腫動(dòng)物模型是Olszewski 等[9]于1968 年在狗身上建立的。他們通過(guò)創(chuàng)新性的周向切除法，對(duì)淺部和深部淋巴管進(jìn)行雙層切割，建立了第一個(gè)可靠和可重復(fù)的獲得性淋巴水腫模型。之后，Das 等[10]于1981 年在此基礎(chǔ)上結(jié)合放射線照射后獲得比較可靠的淋巴水腫模型，基本可以誘發(fā)動(dòng)物肢體淋巴水腫，但其需要有特殊的途徑和較為復(fù)雜的制備過(guò)程。之后，這種周向切除淋巴管的方法被應(yīng)用于兔耳[11-12]和嚙齒動(dòng)物后肢模型[13-14]。也有研究制作了嚙齒動(dòng)物尾巴模型[15]。

但此類動(dòng)物模型都未得到廣泛的推廣，目前報(bào)道的淋巴顯微吻合技術(shù)培訓(xùn)使用的動(dòng)物模型都存在以下缺陷：狗的模型與人體最相近，但捕捉和飼養(yǎng)困難，費(fèi)用高，操作難度大；兔耳組織極薄，層次很多，不容易尋找到淋巴管，術(shù)后動(dòng)物容易感染致死；大白鼠的動(dòng)物模型雖然容易制作，但以急性淋巴水腫模型為主，難以獲得比較可靠的慢性淋巴水腫模型，且大白鼠血管淋巴管細(xì)小，難以進(jìn)行以培訓(xùn)為目的的淋巴靜脈吻合。因此，目前仍未有一種可被廣泛應(yīng)用的淋巴吻合培訓(xùn)動(dòng)物模型。

我們根據(jù)目前淋巴水腫動(dòng)物模型制備的優(yōu)缺點(diǎn)，提出了使用雞的頸部淋巴管靜脈吻合模型的設(shè)想，經(jīng)過(guò)實(shí)踐，取得了可靠的淋巴管靜脈吻合的培訓(xùn)效果，受訓(xùn)人員經(jīng)過(guò)2～4 周的培訓(xùn)，獲得80%的吻合口通暢率。該培訓(xùn)結(jié)果具備培訓(xùn)周期短、培訓(xùn)費(fèi)用低、培訓(xùn)場(chǎng)地建設(shè)容易等特點(diǎn)；該動(dòng)物模型的制備具備可靠、穩(wěn)定、制作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。

在本組動(dòng)物模型制備中，我們采用亞甲藍(lán)染色劑通過(guò)腦組織內(nèi)染色的方法在實(shí)驗(yàn)區(qū)獲得了清晰的淋巴管顯影，同時(shí)實(shí)驗(yàn)區(qū)的染色污染較輕，為淋巴靜脈吻合技術(shù)培訓(xùn)創(chuàng)造了有利條件，是目前淋巴管靜脈吻合培訓(xùn)的可靠動(dòng)物模型之一。

4 結(jié)論

雞是制備淋巴染色及淋巴靜脈吻合培訓(xùn)的一個(gè)比較適合的動(dòng)物模型。其優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)操作可靠穩(wěn)定，動(dòng)物獲取成本低，制備過(guò)程簡(jiǎn)單，可以較好模擬臨床上淋巴管靜脈吻合的場(chǎng)景，是顯微外科醫(yī)師超級(jí)顯微外科吻合技術(shù)培訓(xùn)的實(shí)用模型。