魏苗苗 吳祥奎 吳必華 張?zhí)烊A 李海 肖順娥 魏在榮 鄧呈亮

下肢淋巴水腫是由于各種因素導(dǎo)致的下肢淋巴管輸送功能障礙或淋巴液回流受阻所引發(fā)的組織間隙淋巴液淤滯。病理表現(xiàn)為淋巴管、淋巴瓣膜結(jié)構(gòu)損害，和淋巴管擴(kuò)張，常導(dǎo)致肢體腫脹、變形、功能障礙、反復(fù)感染和慢性潰瘍，嚴(yán)重者可誘發(fā)皮膚惡性腫瘤，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是迫切需要治療的疾病[1]。下肢淋巴水腫多繼發(fā)于婦科或盆腔惡性腫瘤根治術(shù)后，其中婦科惡性腫瘤根治術(shù)后繼發(fā)下肢性淋巴水腫的發(fā)生率可高達(dá)69%[2]。

淋巴水腫的治療一直是世界性難題，也是研究的熱點(diǎn)。負(fù)壓抽吸減容術(shù)通過微小的切口去除皮下增生的脂肪組織以達(dá)到縮小容積的目的，是一種治療淋巴水腫較為微創(chuàng)、有效的方法[3]；血管化淋巴結(jié)移植（Vascularized lymph nodes transfer，VLNT）是將帶有自身血液供應(yīng)的淋巴結(jié)移植至病變區(qū)域以重建淋巴回流通路，是治療淋巴水腫的生理性手術(shù)之一。相對于淋巴管－靜脈吻合術(shù)（Lymphatic-venous anastomosis，LVA）只適用于早期淋巴水腫，VLNT 適用于任何病變時期的淋巴水腫，還具有手術(shù)難度較低、手術(shù)時間短及遠(yuǎn)期效果確切的優(yōu)勢，已越來越受到關(guān)注[4-5]。當(dāng)前，聯(lián)合手術(shù)治療是淋巴水腫治療的發(fā)展趨勢[6]。我科自2018 年11 月至2021 年11 月一期應(yīng)用手動負(fù)壓抽吸聯(lián)合VLNT 治療單側(cè)下肢繼發(fā)性淋巴水腫，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018 年11 月至2021 年11 月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形燒傷外科住院治療的下肢淋巴水腫患者12 例，均為女性，年齡49～75 歲，平均（57±8）歲；Ⅱ期患者5 例，Ⅲ期患者7 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲，根據(jù)國際淋巴學(xué)學(xué)會（ISL）分期診斷為Ⅰ～Ⅲ期的下肢繼發(fā)性淋巴水腫；②自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；②患有嚴(yán)重的重要器官病變，不能耐受手術(shù)者；③丹毒感染急性期者；④合并上下肢靜脈回流障礙性疾病者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前分別測量患肢及健肢大腿上1/3 處、大腿下1/3 處、小腿上1/3 處、小腿下1/3 處各徑線周徑，計算患肢及健肢各徑線周徑差。本組12 例均采用一期患肢大腿手動負(fù)壓抽吸減容術(shù)，同時切取右鎖骨上血管化淋巴結(jié)，一期轉(zhuǎn)移至患肢小腿，與患肢小腿血管行顯微血管吻合。共切取右鎖骨上血管化淋巴結(jié)皮瓣7 例，淋巴結(jié)瓣5 例。術(shù)后定期隨訪，記錄治療前后患肢周徑變化，并填寫生活質(zhì)量調(diào)查表。

手術(shù)時，患者全麻，取平臥位，肩背部適當(dāng)墊高，頭向左側(cè)偏斜45 °，右上肢內(nèi)收，充分暴露右側(cè)鎖骨上區(qū)，手術(shù)分兩組同時進(jìn)行，一組于患肢大腿行手動負(fù)壓抽吸減容；一組切取右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)皮瓣或淋巴結(jié)瓣。

手動負(fù)壓抽吸減容術(shù)：分別于患肢大腿上段外側(cè)、下段內(nèi)側(cè)皮膚切口，長約0.5～0.8 cm，注入適量腫脹液（每1 000 mL 生理鹽水加入利多卡因0.4 g、腎上腺素1 mg），15 min 后從切口置入20 mL 螺紋注射器連接的抽脂針，在0.75 個大氣壓下進(jìn)行抽吸，抽吸方向與下肢縱軸平行，抽吸層次為深層脂肪組織，抽吸的終點(diǎn)為捏起皮膚厚度約2～3 cm。

血管化淋巴結(jié)移植術(shù)：于右鎖骨上方1.5 cm 設(shè)計平行于鎖骨的橢圓形皮瓣，皮瓣范圍為7 cm×2 cm～8 cm×3 cm，筋膜瓣大小約9 cm×4 cm；也可做平行于鎖骨的7～10 cm 長的皮膚橫行切口。于切口注射適當(dāng)腫脹液（500 mL 生理鹽水+腎上腺素1 mg），沿術(shù)前設(shè)計切開皮膚、皮下組織，顯露頸闊肌，將頸闊肌與下方的頸外靜脈包含在皮瓣內(nèi)，沿著胸鎖乳突肌外側(cè)緣分離，顯露肩胛舌骨肌，牽開胸鎖乳突肌，顯露頸內(nèi)靜脈，向內(nèi)下牽開肩胛舌骨肌，沿著頸內(nèi)靜脈外緣分離，可見靜脈旁的淋巴結(jié)，尋找頸橫動脈及伴行靜脈，于前斜角肌表面掀起整個淋巴結(jié)瓣，妥善保護(hù)位于斜角肌表面的膈神經(jīng)。于患肢小腿尋找受區(qū)供吻合的血管，可供選擇的血管包括踝部附近的脛后血管、脛前血管和腘窩旁的腓腸內(nèi)側(cè)血管。脛前動脈或脛后動脈一般與淋巴結(jié)瓣的頸橫動脈做端側(cè)吻合，腓腸內(nèi)側(cè)動脈與頸橫動脈做端端吻合，尋找2根靜脈分別與頸橫靜脈和頸外靜脈吻合。

術(shù)后處理：患肢大腿彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，小腿淋巴結(jié)移植處留置皮片引流，常規(guī)給予活血、預(yù)防感染等治療，觀察皮瓣血運(yùn)，若移植的是淋巴結(jié)瓣則觀察傷口愈合情況，術(shù)后1 周穿彈力襪下床活動并出院。囑患者出院后穿彈力襪至少3 個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后患肢周徑的變化

本組12 例患者治療后，患肢大腿上下段、小腿上下段與健肢各徑線差值分別為（2.14±3.14）cm、（3.80±3.06）cm、（1.94±2.74）和（0.67±1.37）cm，均較治療前的（5.89±4.14）cm、（7.06±4.92）cm、（4.13±3.25）cm 和（2.83±1.56）cm 明顯減?。≒＜0.05）。

2.2 治療后患者生活質(zhì)量的變化

患者術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果顯示：聯(lián)合治療后12 例患者均無蜂窩織炎、丹毒等感染發(fā)作?；贾绍洺潭?、疼痛感、墜脹感及其他不適癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，患者整體生活質(zhì)量明顯提高，術(shù)后滿意度高。

3 典型病例

患者1，女性，53 歲，5 年前在我院行卵巢癌根治術(shù)并行術(shù)后化療，2 年前出現(xiàn)左下肢淋巴水腫，腫脹持續(xù)存在，無法自行消退，期間蜂窩織炎及丹毒發(fā)作3 次，伴患肢疼痛、沉重感明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院止痛、抗感染、補(bǔ)液等對癥支持治療?；颊呒韧懈哐獕菏罚?guī)律服用降壓藥物，血壓控制良好。2020 年5 月收入我科，根據(jù)國際淋巴學(xué)學(xué)會（ISL）分期診斷為右下肢淋巴水腫Ⅲ期。術(shù)前復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。收治入院后，擇期行左下肢脂肪抽吸術(shù)聯(lián)合右鎖骨上血管化淋巴結(jié)皮瓣移植術(shù)。術(shù)后隨訪13 個月，患肢皮膚明顯軟化，沉重感明顯減輕，生活質(zhì)量明顯提高，術(shù)后未發(fā)生皮膚感染（圖1、2）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，女性，54 歲，4 年前因?qū)m頸癌接受子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后規(guī)律放療及化療，術(shù)后不久即出現(xiàn)右下肢腫脹，且腫脹進(jìn)行性加重，近一年右下肢蜂窩織炎發(fā)作2 次，保守治療無效。2021年6 月就診，淋巴核素顯像提示右下肢淋巴回流障礙，根據(jù)ISL 分期診斷為右下肢淋巴水腫Ⅲ期，排除手術(shù)禁忌后行右下肢脂肪抽吸術(shù)聯(lián)合右鎖骨上血管化淋巴結(jié)皮瓣移植術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后1 周出院。隨訪期間患者無蜂窩織炎、丹毒等皮膚感染發(fā)作，下肢沉重感明顯緩解（圖3、4）。

圖2 典型病例1：術(shù)前和術(shù)后患肢周徑變化Fig.2 Typical case 1:Preoperative and postoperative difference in circumference of lymphedema extremities

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

圖4 典型病例2：術(shù)前和術(shù)后患肢周徑變化Fig.4 Typical case 2:Preoperative and postoperative difference in circumference of lymphedema extremities

4 討論

下肢淋巴水腫的治療大體可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括綜合消腫療法（Complex decongestive therapy，CDT）、氣囊壓迫療法、烘綁療法及光生物調(diào)節(jié)治療（Photo-biomodulation therapy，PBMT）等[7]，其中包含手法淋巴引流、低壓彈力加壓、皮膚護(hù)理及消腫功能鍛煉的CDT 被認(rèn)為是非手術(shù)治療中最有效的治療方法[8]。一般認(rèn)為，CDT 無效或不能堅持治療的下肢淋巴水腫患者，首選手術(shù)治療。下肢淋巴水腫手術(shù)方式包括兩大類：一類為減負(fù)荷手術(shù)，主要包括皮下病變組織切除減容術(shù)（Charles術(shù)）、負(fù)壓抽吸減容術(shù)等；另一類為生理性手術(shù)，主要包括LVA 和VLNT[9]。減負(fù)荷手術(shù)見效快，尤其是Charles 術(shù)，可以起到快速減容的目的，然而，Charles術(shù)后并發(fā)癥較多，包括經(jīng)久不愈的潰瘍、增生性瘢痕、外觀丑陋等，目前僅應(yīng)用于象皮腫期的淋巴水腫患者[10]。負(fù)壓抽吸減容可快速去除皮下增生的脂肪組織，微創(chuàng)且療效明顯，但并不能從根本上解決淋巴回流障礙問題[11]。生理性手術(shù)可重建淋巴回流通路，從根本上解決淋巴回流障礙，但對已經(jīng)增生的皮下脂肪及纖維組織并無治療作用[12]。因此，目前淋巴水腫的手術(shù)治療趨勢為減負(fù)荷手術(shù)聯(lián)合生理性手術(shù)，比如負(fù)壓抽吸減容術(shù)聯(lián)合LVA、負(fù)壓抽吸減容術(shù)聯(lián)合VLNT、負(fù)壓抽吸減容術(shù)聯(lián)合LVA 及VLNT。然而，多數(shù)研究推薦分期手術(shù)，如一期行VLNT，再根據(jù)患者的自身情況在術(shù)后1～3 個月進(jìn)行負(fù)壓抽吸減容術(shù)[13-14]；或一期行患肢抽吸減容術(shù)，2～3 個月后再行患肢LVA。然而，分期手術(shù)增加手術(shù)次數(shù)和費(fèi)用，不被多數(shù)患者接受。我們一期應(yīng)用負(fù)壓抽吸減容術(shù)聯(lián)合VLNT 治療12 例下肢繼發(fā)性淋巴水腫患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療不僅有效減少患肢周徑，改善患者生活質(zhì)量，且術(shù)后未發(fā)生丹毒等皮膚感染。目前尚未有與本方法相同的報道。

負(fù)壓抽吸減容可快速清除皮下增生的脂肪組織，與傳統(tǒng)的Charles 相比，負(fù)壓抽吸減容術(shù)切口小、微創(chuàng)、恢復(fù)快[15]。但該方法只是單純針對患肢增粗的減容手術(shù)，并沒有建立通暢的淋巴回流通路，沒有從根本上解決淋巴水腫的發(fā)生。因此，隨著淋巴液的再次淤積，肢體會再次發(fā)生腫脹。盡管聯(lián)合彈力加壓可一定程度減少復(fù)發(fā)，但需要終身依賴彈力加壓治療，很多患者不能堅持[16]。生理性手術(shù)中，LVA 術(shù)后早期療效肯定，而遠(yuǎn)期療效存在爭議[17]。LVA 術(shù)后早期，淋巴液可順壓力梯度從淋巴管回流入靜脈，淋巴液淤滯逐漸改善，患肢周徑縮?。缓笃?，當(dāng)淋巴管壓小于靜脈壓時易出現(xiàn)血液逆流，繼而形成吻合口血栓。此外，淋巴管靜脈吻合的數(shù)量沒有有效統(tǒng)一，到底吻合多少根淋巴管才能起到治療效果，并不明確[18]。另外，LVA 對顯微設(shè)備及手術(shù)醫(yī)生的顯微操作要求高，學(xué)習(xí)曲線長，很難推廣。因此，VLNT 治療下肢淋巴水腫成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。1982 年，Clodius[19]首次應(yīng)用腹股溝淋巴結(jié)瓣帶蒂轉(zhuǎn)移治療下肢淋巴水腫，之后顯微外科的發(fā)展擴(kuò)大了淋巴結(jié)的供區(qū)來源，移植的淋巴結(jié)可來源于腹股溝、胸外側(cè)、鎖骨上和頦下，甚至是內(nèi)臟的胃網(wǎng)膜和腸系膜[9]。切取胃網(wǎng)膜和腸系膜淋巴結(jié)需要多學(xué)科合作，患者接受度不高；腹股溝和胸外側(cè)淋巴結(jié)切取后可能并發(fā)肢體繼發(fā)性淋巴水腫，頦下淋巴結(jié)瓣切取后供區(qū)瘢痕較明顯，且易損傷面神經(jīng)的下頜緣支。因此，我們選擇鎖骨上作為淋巴結(jié)的供區(qū)。鎖骨上淋巴結(jié)瓣于2013 年由Xiao等[20]率先報道。該處淋巴結(jié)數(shù)目較多且可靠，供血血管較恒定，管徑較粗，傷口較隱蔽，供區(qū)并發(fā)癥較少。盡管有文獻(xiàn)報道鎖骨上淋巴結(jié)切取后出現(xiàn)1 例右上肢繼發(fā)性淋巴水腫，但本組結(jié)果顯示供區(qū)均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，這與Sapountzis[14]的研究結(jié)果一致。出現(xiàn)右上肢繼發(fā)性淋巴水腫可能與手術(shù)醫(yī)生的切口設(shè)計相關(guān)[21]。此外，我們并沒有選擇左側(cè)鎖骨上作為淋巴結(jié)移植的供區(qū)，主要考慮左側(cè)有胸導(dǎo)管的存在，易發(fā)生淋巴漏[22]。

本組的治療經(jīng)驗提示①淋巴水腫發(fā)生于肢體遠(yuǎn)端，逐漸蔓延至整個肢體。因此，在淋巴水腫最嚴(yán)重的始發(fā)部位，也就是患肢小腿，一定要移植淋巴結(jié)，淋巴結(jié)發(fā)揮“泵站”作用，將組織間隙的淋巴液虹吸入淋巴結(jié)，經(jīng)過淋巴結(jié)內(nèi)存在的特殊動力結(jié)構(gòu)，即動脈高壓和靜脈超負(fù)壓，將虹吸的淋巴液高壓泵入靜脈，回流入下肢靜脈[23]。②術(shù)中為減少對皮膚淋巴系統(tǒng)的損傷，負(fù)壓抽吸的方向應(yīng)與下肢縱軸平行，抽吸層次為深層脂肪組織，不宜抽吸過薄，捏起皮膚厚度約2 cm 即可，且抽脂量不宜過大。③術(shù)中切取右鎖骨上血管化淋巴結(jié)，應(yīng)注意對神經(jīng)的保護(hù)，包括鎖骨上神經(jīng)、膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)等，切取淋巴結(jié)皮瓣不得不犧牲鎖骨上神經(jīng)，而淋巴結(jié)瓣則可以將鎖骨上神經(jīng)保留。④鎖骨上淋巴結(jié)瓣的供血血管為頸橫動脈，頸橫動脈較恒定，約80%來源于甲狀頸干，存在一定的變異。此外，頸橫靜脈并不總是與頸橫動脈伴行，還存在管徑過細(xì)的情況。應(yīng)盡可能攜帶頸外靜脈，不僅增加可供吻合的回流靜脈，且靜脈旁存在的淺表淋巴組織可增強(qiáng)療效。⑤術(shù)中分離右鎖骨上淋巴結(jié)，切斷淋巴管時，殘留淋巴管斷端一定要妥善結(jié)扎，預(yù)防供區(qū)淋巴液漏，但淋巴結(jié)瓣上的淋巴管斷端，不宜結(jié)扎或電凝處理，便于與受區(qū)的毛細(xì)淋巴管連接再通。⑥單純的血管化淋巴結(jié)移植后應(yīng)使用抗凝、抗痙攣等治療，但聯(lián)合負(fù)壓抽吸治療，抗凝需謹(jǐn)慎，以防抽脂區(qū)域血腫形成，可適當(dāng)彈力加壓，再靜脈應(yīng)用抗痙攣等治療，而不予抗凝治療。

本研究存在局限性：①本組僅12 例，樣本量較少，且沒有與單純負(fù)壓抽吸、血管化淋巴結(jié)移植作對照，隨訪時間也不夠長；②因設(shè)備條件限制，本組應(yīng)用的是手動負(fù)壓抽吸，抽脂量不多，最高抽脂量只有1 200 mL；③文獻(xiàn)報道相對于移植1～2 個淋巴結(jié)，移植3 個及以上淋巴結(jié)的效果更好[24]，本研究缺乏對移植的淋巴結(jié)瓣中淋巴結(jié)數(shù)量的可靠計數(shù)，今后我們將針對這一方面開展前瞻性研究；④本組患者只統(tǒng)計了肢體的周徑差變化，缺乏體積容量的計算以及影像學(xué)數(shù)據(jù)的支撐；⑤本研究缺乏血管化淋巴結(jié)移植治療淋巴水腫的機(jī)制探討。