喬陽波

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是主要治療手段之一，乳腺癌改良根治術(shù)是較常用的術(shù)式，但因手術(shù)范圍較大，術(shù)后合并癥較多，其中皮瓣壞死是常見的并發(fā)癥，國外報道發(fā)生率為10%～60%，國內(nèi)報道為51%～71%[1]這些并發(fā)癥不僅給患者帶來痛苦和增加醫(yī)療費用，而且影響術(shù)后綜合治療的及時開展，從而影響患者的預(yù)后[2-3]。通過對乳腺癌患者術(shù)后皮瓣壞死的治療，分析其原因，能夠有效預(yù)防和減少此合并癥發(fā)生。

1皮瓣壞死原因

1.1皮瓣血運 皮瓣血運來自基底周圍皮下血管網(wǎng)的血供和皮瓣與胸壁貼緊后所形成的新的血運聯(lián)系，而切緣附近皮瓣的血供主要靠其形成的新的血運聯(lián)系獲得[4]。主要原因是游離皮瓣時將皮膚與其下方血管直接切斷，這種獨立的血供受到破壞而致皮瓣壞死，這是皮瓣壞死的根本原因。

1.2皮瓣減張 皮瓣張力大小將直接影響皮瓣血供。張力大時，皮瓣小動脈血供受阻，倒致皮瓣壞死[5]。皮瓣過于松弛引起皮瓣下積血、積液。

1.3皮瓣厚薄 分離皮瓣時應(yīng)在真皮層之下，淺筋膜之上。游離皮瓣范圍過大則增加了皮瓣壞死率。如皮瓣游離范圍過小，皮下脂肪保留過多，易使癌殘留，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。

1.4皮下積液 皮下積液致皮瓣浮起，不能短期內(nèi)與胸廓建立血運，致使皮瓣血運不良，皮瓣壞死。

1.5皮瓣與胸壁固定 在縫合切口時，將皮瓣間斷固定于胸壁，消除了皮瓣與胸壁間腔隙，利于胸壁與皮瓣間再生血管形成。胸帶加壓包扎利于皮瓣與胸壁的貼合，使作用到皮瓣上壓力均勻，并可強制地使皮瓣與胸廓保持相對固定狀態(tài)。

1.6通暢引流 在腋窩置一剪有側(cè)孔的乳膠管，以負(fù)壓引流管為好，術(shù)后4～5 d拔管。王振杰[6]等報道"皮瓣戳孔"引流法對引流皮下積液效果好，但術(shù)后滲液多，易招致感染。

1.7淋巴管漏 術(shù)中清掃腋窩時需常規(guī)結(jié)扎由上肢走向腋窩的所有淋巴管，消除淋巴管漏。過去往往只強調(diào)通暢引流和加壓包扎，未免本末倒置[7]。

1.8手術(shù)切口原因 橫切口與胸前皮膚血供分布平行，不會對皮膚血供造成破壞，故采用橫切口行乳癌根治術(shù)皮瓣壞死率低。

1.9其它原因 ①切口感染，因炎癥使真皮內(nèi)血管栓塞，造成皮瓣壞死。②術(shù)中頻繁使用電凝，使皮膚與血管損傷，特別在皮瓣部位長時間使用電凝。③患肢功能鍛煉不正確，由于牽拉引起皮瓣滑動，影響創(chuàng)面愈合。④術(shù)后缺氧，有嚴(yán)重的循環(huán)障礙，持續(xù)低血壓等因素。⑤合并高血壓及糖尿病等并發(fā)癥。⑥術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)較差或正在化療等因素也可造成皮瓣供血不足而壞死。

2治療

皮瓣及切緣表皮呈烏白色，出現(xiàn)水泡，皮膚呈暗黑色者多為不完全壞死，完全壞死者皮膚呈紫黑色。按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷皮瓣壞死程度：壞死寬度<2 cm為輕度壞死，2～5 cm為中度壞死，>5 cm為重度壞死[8]。發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死后，應(yīng)立即切除壞死組織，小范圍的皮瓣壞死（壞死寬度<2 cm），通常應(yīng)用生肌橡皮膏紗條換藥就可以促進(jìn)其愈合。對于較大范圍的皮瓣壞死（寬度在2～5 cm），可在2 w后采取壞死皮瓣的切除加即刻縫合術(shù)。對于重度壞死（寬度>5 cm），不能行切除后縫合者，創(chuàng)面充分換藥，待肉芽組織生長良好后行點狀植皮。

3討論

乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率較高，不僅影響進(jìn)一步治療，也給患者帶來痛苦，了解其發(fā)病原因，能夠積極預(yù)防，降低發(fā)生率，故針對病因做好預(yù)防：①合理的切口設(shè)計可明顯降低皮瓣壞死發(fā)生率。橫切口和縱切口因順應(yīng)了胸前皮膚血供分布規(guī)律，皮瓣壞死發(fā)生率較低，故是乳癌手術(shù)合適的選擇，其中以橫切口更為優(yōu)越。②術(shù)前設(shè)計好預(yù)保留的皮瓣，不可保留過多，以免皮瓣過于松弛引起皮瓣下積血、積液及切除不徹底造成局部復(fù)發(fā)；如保留過少，縫合后皮瓣張力過大，皮瓣及皮緣易缺血壞死；切口應(yīng)在距腫瘤邊緣4～6 cm，以皮瓣對合無張力為佳，縫合時將皮瓣間斷固定于胸壁，張力均勻分布在整個皮瓣，切緣達(dá)到有效減張，如過緊可行轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮，不可強行縫合。術(shù)中應(yīng)注意對皮瓣的保護(hù)及皮瓣下保留脂肪的厚度，使淺筋膜表面的毛細(xì)血管層保留在皮瓣上，以保證皮瓣的血液供應(yīng)防止術(shù)后皮瓣壞死[9]。③如懷疑腫瘤為惡性腫瘤，在取病理活檢時均應(yīng)做為二次手術(shù)切口做準(zhǔn)備設(shè)計。④創(chuàng)面止血：游離皮瓣前皮下注射1∶500000腎上腺素鹽水[10]，可減少術(shù)中出血，縮短了手術(shù)時間，減少皮瓣暴露時間。⑤正確使用電刀：在乳癌根治術(shù)中過度地、不恰當(dāng)?shù)厥褂秒姷稌霈F(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)組織燙傷、皮膚灼傷局部淋巴管網(wǎng)的開放及脂肪組織液化壞死等 ，倒致皮瓣壞死，尤其是切緣皮膚常見。⑥消除淋巴管漏：術(shù)中切除腋窩淋巴結(jié)時切斷淋巴管，但結(jié)扎時不徹底易形成淋巴管漏。故行腋窩淋巴結(jié)清掃過程中，分離橫斷的組織即使無血管也要結(jié)扎，以免術(shù)后淋巴漏和淋巴積液。⑦包扎前用吸引器抽吸引流管，采用厚棉墊重點區(qū)域壓迫加彈力繃帶胸帶式包扎方法，可強制地使皮瓣與胸廓保持相對固定狀態(tài)，加速皮瓣愈合，但胸帶包扎的壓力要適中，過松起不到應(yīng)有的作用，過緊則可能影響皮瓣血運。⑧術(shù)后注意事項：？訩術(shù)后擠壓引流管1次/2 h，保持引流管通暢并處于負(fù)壓狀態(tài)，手術(shù)5 d后若拔管前24 h引流量少于15 ml再拔除引流管。？訪術(shù)后換藥時患者取站立位或坐位，發(fā)現(xiàn)皮下積液則根據(jù)積液的多少行穿刺置管或置引流條引流；？訫糾正患者營養(yǎng)狀況，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防局部及全身感染。

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編輯/張燕