陳倩

眼球鈍挫傷或穿孔傷可造成多種眼內(nèi)組織的損傷和異常狀態(tài)。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)作為一種超高頻的超聲診斷技術(shù)，其臨床應(yīng)用為眼前段外傷提供了近似于解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)致觀察，彌補(bǔ)了常規(guī)眼科超聲及放射影像學(xué)的不足，為眼外傷的診治提供了重要依據(jù)。本文將結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)具體闡述UBM在眼前段外傷診斷中的應(yīng)用。

1 前房積血

前房積血在UBM上表現(xiàn)為前房?jī)?nèi)點(diǎn)狀混濁，由于重力沉積作用，在靠近晶狀體、虹膜的區(qū)域混濁更為明顯。由于單個(gè)紅細(xì)胞不能被UBM所探及，因此UBM上的混濁程度并不能代表實(shí)際的出血量。當(dāng)出血形成積血塊時(shí)，可在虹膜及晶狀體表面探及形態(tài)不規(guī)則但邊界清楚的高回聲團(tuán)塊(圖1A)。當(dāng)大量出血形成充滿前房的致密積血塊時(shí)，可影響前房?jī)?nèi)結(jié)構(gòu)的觀察。

2 虹膜根部離斷

虹膜根部離斷在UBM上表現(xiàn)為虹膜根部與睫狀體附著處的完全分離。通常和其他眼前節(jié)損傷并存，例如其鄰近移行區(qū)域常見房角后退，虹膜離斷區(qū)域常見懸韌帶損傷及玻璃體疝等(圖1B)。

3 房角后退

房角后退為鈍挫傷后主要的房角改變，本質(zhì)為睫狀體縱行肌與環(huán)形肌之間的分離。在UBM上依據(jù)程度與形態(tài)不同，可表現(xiàn)為房角增寬、加深或圓鈍(圖1B)。UBM對(duì)房角后退的判斷不受屈光間質(zhì)混濁的影響，可作為房角鏡檢查的補(bǔ)充。

4 睫狀體脫離及睫狀體離斷

外力作用于眼球所造成的橫向壓迫和赤道部被動(dòng)擴(kuò)張極易造成睫狀體的損傷，可表現(xiàn)為3種形式:①產(chǎn)生縱行肌和環(huán)形肌之間的纖維分離即為房角后退;②睫狀體與鞏膜之間的分離即為睫狀體脫離，由于睫狀體脫離為360°存在，因此UBM可探及全周睫狀體與鞏膜的分離，睫狀體上腔可見絲狀組織回聲(圖1C);③如睫狀體前端自鞏膜突分離即睫狀體離斷，形成房角漏(圖1D)，經(jīng)由睫狀體脈絡(luò)膜上腔的房水引流增加是鈍挫傷后低眼壓產(chǎn)生的主要原因。

UBM上常見的房角漏形態(tài)分為寬帶狀、楔形和裂隙狀3種，同時(shí)還可探及淺前房、睫狀體脫離、睫狀突旋前、虹膜膨隆等伴隨征象，鄰近移行區(qū)域還常見有房角后退現(xiàn)象。少數(shù)病例可因睫狀突旋前、虹膜根部向前膨隆并與角膜接觸使得房角漏裂隙相對(duì)較為隱匿。UBM對(duì)于房角漏的觀察不受淺前房、低眼壓或屈光間質(zhì)混濁的影響，其對(duì)房角漏形態(tài)的觀察及鐘點(diǎn)位的確定，對(duì)臨床上治療方式的選擇以及治療后隨訪均具有重要意義。

5 晶狀體半脫位

由于穿透力的局限性，全脫位的晶狀體無法在UBM上顯示。但當(dāng)晶狀體半脫位時(shí)，UBM可觀察到前房深淺不均，局部懸韌帶缺失，對(duì)應(yīng)晶狀體赤道部前移以及睫狀突－晶狀體赤道間距的增大。由外傷所引發(fā)的晶狀體半脫位常伴隨玻璃體疝或由于前界膜的破損，致玻璃體進(jìn)入前房，這是與自發(fā)性晶狀體半脫位不同的地方。UBM上玻璃體疝或進(jìn)入前房后表現(xiàn)為后房、瞳孔區(qū)、前房等處凸面向前的細(xì)弱帶狀回聲(圖1B)。由于半脫位晶狀體產(chǎn)生瞳孔阻滯或玻璃體疝阻滯前后房交通均可導(dǎo)致繼發(fā)性閉角型青光眼的形成，UBM檢查有助于了解形成高眼壓的原因。

6 前節(jié)異物

UBM上，異物的主要特征為，在高增益條件下表現(xiàn)為強(qiáng)回聲或高回聲，降低增益后回聲仍然高于周圍組織。就回聲強(qiáng)度而言，玻璃、瓷片類異物最強(qiáng)，金屬次之，植物性異物回聲較弱。當(dāng)異物位于前后房或周邊玻璃體時(shí)，由于聲波的內(nèi)部混響效應(yīng)產(chǎn)生異物后方的“彗尾征”，玻璃、瓷片類異物“彗尾征”較強(qiáng)，金屬異物次之。當(dāng)異物位于球壁或組織內(nèi)時(shí)，由于聲波的衰減可于異物后方產(chǎn)生聲影現(xiàn)象。

植物異物與其他異物相比較為特殊，其回聲強(qiáng)度僅略高或等同于軟組織回聲，且通常無明顯“彗尾征”或聲影現(xiàn)象。植物異物常在眼內(nèi)形成膿腫，于膿腫中心仔細(xì)尋找?？刹榈疆愇?。由于植物異物在眼內(nèi)常以條狀形態(tài)存在，在進(jìn)行UBM檢查時(shí)應(yīng)盡可能沿異物長(zhǎng)軸做切面(圖1E)，以充分顯示異物在組織內(nèi)的走行;如僅做短軸切面則異物在圖像上呈點(diǎn)狀，由于缺乏“彗尾征”及聲影等征象極易造成漏診。

由于UBM的分辨能力堪比低倍鏡下的組織切片，因此可對(duì)異物與組織的關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。除此之外，通過連續(xù)掃描法可對(duì)異物進(jìn)行定位，有助于臨床手術(shù)方式的選擇。需注意的是，通過UBM確定異物鐘點(diǎn)位的準(zhǔn)確性與操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)密切相關(guān)，缺乏經(jīng)驗(yàn)者?？僧a(chǎn)生1～2個(gè)鐘點(diǎn)的誤差。對(duì)于球壁附近的異物，UBM還可確定異物與解剖標(biāo)志間的距離，以利于異物的定位取出，常用的解剖標(biāo)志為鞏膜突。

7 穿孔傷道

至少部分穿孔傷道可被UBM探及。由于正常角膜組織質(zhì)地均一呈現(xiàn)低回聲，因此角膜穿孔傷道易在UBM上觀察到。規(guī)則的角膜穿孔傷，例如手術(shù)中的穿刺通道，可形成規(guī)則的線狀高回聲全層瘢痕。角膜的前彈力層沒有再生能力，后彈力層雖然可以再生，但是穿孔傷后再生的后彈力層常卷曲內(nèi)陷，因此不規(guī)則角膜穿孔傷后期形成的角膜白斑，應(yīng)具有前彈力層缺損和后彈力層內(nèi)陷的特征(圖1F)。

鞏膜的穿孔傷道在傷后早期由于組織水腫在UBM上呈現(xiàn)貫穿全層的低回聲組織通道(圖1G)，如延傷道長(zhǎng)軸做切面較易發(fā)現(xiàn)。由于正常鞏膜組織呈致密高回聲，因此后期傷道形成高回聲瘢痕則較難辨識(shí)。

8 眼內(nèi)炎

UBM檢查眼內(nèi)炎時(shí)所得到的征象與臨床觀察到的體征相對(duì)應(yīng)，可見角結(jié)膜水腫、前房積膿、后房及玻璃體滲出，如炎癥進(jìn)一步發(fā)展還可有睫狀體水腫增厚和鞏膜水腫增厚(圖1H)。對(duì)眼內(nèi)炎患者行UBM檢查可幫助了解玻璃體基底部的情況及潛在的穿孔傷道，并有助于尋找異物等可能的致病原因。

圖1.A:示前房積血及晶狀體表面凝血塊(箭頭);B:示前房積血、虹膜根部離斷(窄白箭頭)、房角后退(窄黑箭頭)、晶狀體半脫位、玻璃體疝(寬白箭頭)和睫狀體脫離(空心箭頭);C:示睫狀體上腔絲狀組織回聲(箭頭);D:示寬帶狀房角漏(箭頭);E:示虹膜至后房絲狀植物異物(箭頭);F:由不規(guī)則角膜穿孔傷形成的角膜白斑(箭頭);G:示鞏膜傷道(箭頭);H:示眼內(nèi)炎患者角結(jié)膜水腫、前后房滲出(白箭頭)和前房積膿(空心箭頭)

總之，UBM的臨床應(yīng)用為眼外傷的診治開拓了新的視野，很好地彌補(bǔ)了以往影像學(xué)檢查手段對(duì)于眼前段觀察的局限性，對(duì)眼前段外傷的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。