蔣家琪 舒敏 張毅 徐晨媚

伴隨著人類日趨頻繁的社交活動(dòng)，嗓音疾病的患病率逐年增加，主要包括器質(zhì)性疾病及各種非器質(zhì)性發(fā)音障礙。目前在我國(guó)，針對(duì)此類疾病的治療還往往集中在外科領(lǐng)域。事實(shí)上，由于人類嗓音與言語產(chǎn)生的復(fù)雜性，此類疾病的治療需要多學(xué)科共同參與才能完成，內(nèi)科保守治療與外科干預(yù)治療同等重要［1］。嚴(yán)格來講，無論是功能性還是器質(zhì)性發(fā)音障礙，內(nèi)科治療都為首選或必須［2］。

嗓音疾病的保守治療以發(fā)音休息、藥物治療、物理治療及言語訓(xùn)練為主，其中又以言語訓(xùn)練為最主要的組成部分，也是最常用的嗓音治療手段，適用于不具有手術(shù)及藥物治療指征的患者、藥物療法的輔助治療以及預(yù)防性的嗓音保健［3］。目前在嗓音外科領(lǐng)域，圍手術(shù)期的發(fā)聲訓(xùn)練對(duì)于手術(shù)療效、患者預(yù)后的作用也越來越得到肯定［4］。

在開始嗓音治療前，有必要首先訓(xùn)練適合于發(fā)聲活動(dòng)的正確呼吸。呼吸是發(fā)聲的原動(dòng)力，錯(cuò)誤的發(fā)聲呼吸使發(fā)聲時(shí)呼吸肌用力收縮，喉肌用力緊閉聲門來代替吸氣肌的張力，甚至頸部以至全身肌肉都處于緊張狀態(tài)，久而久之造成喉肌因過勞而無力。因此訓(xùn)練正確的發(fā)聲呼吸，是嗓音治療開始前必不可少的基本練習(xí)［5］。通常采用胸腹聯(lián)合式呼吸練習(xí)。指導(dǎo)患者加強(qiáng)腹式呼吸，尤應(yīng)注意延長(zhǎng)呼氣相時(shí)間。

一直以來很多學(xué)者提出了各種嗓音訓(xùn)練的方法，每種方法都側(cè)重于達(dá)到某種治療目的，可以單獨(dú)使用，或是多種方法聯(lián)合使用。下面以功能性分類，介紹幾種常用的治療方法。

1 改善聲帶運(yùn)動(dòng)

1.1 共鳴發(fā)音療法(resonant voice therapy) 來源于表演領(lǐng)域，1967年由著名聲樂訓(xùn)練師Arthur Lessac首次描述(Lessac-based resonant voice therapy)［6］。后來Verdolini等在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)(Lessac-Madsen resonant voice therapy)［7］。治療目的在于優(yōu)化聲帶緊張度和聲音輸出之間的比例。其要點(diǎn)如下:①發(fā)音時(shí)于前額部產(chǎn)生振動(dòng)感，面部肌肉微微向前伸展，嘴唇可做撅嘴狀;②身體上半身放松，同時(shí)輔以按摩，舒緩頭部、頸部及肩部的肌緊張，使頭部和頸部處于同一直線上。當(dāng)人們發(fā)出一個(gè)共鳴音時(shí)，雙側(cè)聲帶處于似觸非觸狀態(tài)，面顱骨包括唇、腭及鼻部會(huì)有輕微振動(dòng)的感覺，經(jīng)過這些共鳴腔的作用，使音質(zhì)更洪亮，更具有穿透力［8-9］?；颊呖赏ㄟ^觸覺及聽覺來感受聲音的變化而進(jìn)行嗓音治療。常用于肌緊張性發(fā)音障礙、聲帶小結(jié)和其他聲帶良性病變。在治療過程中，發(fā)現(xiàn)部分患者難以做到“使前額部產(chǎn)生振動(dòng)感”，對(duì)于這些患者，我們對(duì)治療方法進(jìn)行了一定的簡(jiǎn)化與改良:要求患者輕閉嘴唇發(fā)哼鳴音，使嘴唇及兩頰肌肉微振，必要時(shí)可將手指貼于兩頰體會(huì)振動(dòng)感。這種方法簡(jiǎn)單易學(xué)，實(shí)際應(yīng)用效果與原方法無明顯差距。近期有研究［10］表明，在共鳴法治療中，聲帶的寬振幅振動(dòng)對(duì)治療急性期的聲帶損傷亦有一定作用。關(guān)于治療時(shí)間，目前文獻(xiàn)尚無統(tǒng)一規(guī)定。若單獨(dú)使用，推薦每次治療時(shí)間1～1.5 h，每周1 次，連續(xù)至少4 ～8 周［11-12］。

1.2 勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療法(Lee Silverman voice treatment，LSVT) 主要用于帕金森患者及伴有弓形聲帶的運(yùn)動(dòng)功能減退性構(gòu)音困難患者。治療目的在于提高嗓音的音量和音質(zhì)，改善聲帶閉合情況。治療要點(diǎn)如下［13］:①增加發(fā)聲運(yùn)動(dòng)的幅度;②改進(jìn)患者對(duì)提高發(fā)聲時(shí)的感知能力;③ 患者需要盡最大能力來完成訓(xùn)練;④ 高強(qiáng)度訓(xùn)練(每周4次，連續(xù)4周，共16次);⑤發(fā)聲運(yùn)動(dòng)的量化。

1.3 低語樣發(fā)音療法(confidential voice therapy) 治療的重點(diǎn)在于引導(dǎo)患者以聲帶最放松的狀態(tài)，發(fā)出類似氣息聲的聲音，但應(yīng)注意與耳語聲區(qū)別［14］。檢查顯示患者低語樣發(fā)音時(shí)，聲帶并未完全閉合，而是略微外展，整個(gè)發(fā)音過程中，聲帶間始終保持有間隙［15］。與共鳴發(fā)音相比，它對(duì)聲帶的保護(hù)性更強(qiáng)，對(duì)可逆性聲帶病變的作用更具優(yōu)勢(shì)，因而常用于嗓音治療的初始階段，尤其有利于聲帶小結(jié)的治療。除此之外，由于發(fā)音時(shí)聲帶并未相互接觸，因此亦可用于發(fā)音功能亢進(jìn)的患者。該療法每次治療1 h左右，每周1～2次，大約2周后即可有較為明顯的改變［7，16］。

2 緩解肌肉緊張

2.1 喉部按摩(circumlaryngeal massage) 指以特殊方法按摩頸部區(qū)域肌肉及舌骨上肌群以達(dá)到緩解頸及頸部周圍肌肉的痙攣，使喉部放松、位置降低的目的。按摩方法有多種，應(yīng)用較多的有:①將一手拇指和食指貼于舌骨與甲狀軟骨之間，用力向下、向后按壓;②以一手食指指腹貼于甲狀軟骨切跡，用力向下、向后按壓。此方法對(duì)于男聲女調(diào)患者有較好的效果。進(jìn)行以上按摩動(dòng)作后，囑患者發(fā)低哼聲或長(zhǎng)元音，此時(shí)可明顯感覺到發(fā)音改善。它對(duì)有發(fā)音障礙的患者具有普遍意義，對(duì)痙攣性發(fā)音障礙患者尤為有益。值得注意的是，此方法短期效果明顯，尤其在治療剛結(jié)束時(shí)，但從長(zhǎng)期來看，仍有一定的復(fù)發(fā)率，應(yīng)保持隨訪［17］。

2.2 體位訓(xùn)練(alignment-posture training) 將身體各部分置于合適的直線位置上，減少肌肉濫用，確保呼吸、發(fā)音、共鳴、構(gòu)音等系統(tǒng)的正常工作。常用的有Feldenkrais法和Alexander法［18］。前者不僅可緩解不必要的肌緊張，還可訓(xùn)練患者有意識(shí)地增加某些特定部位肌肉的緊張度，以達(dá)到更好的呼吸和發(fā)音效果，對(duì)形成新的行為模式具有重要作用［19］。后者則著重表達(dá)保持正確的姿勢(shì)對(duì)于呼吸及發(fā)音的重要性。其中，作者尤其強(qiáng)調(diào)脊柱在整個(gè)姿態(tài)平衡中的中心地位［20］，指出無論是在靜止或運(yùn)動(dòng)過程中，直立、坐位或平臥情況下，頭、頸及背部軸線應(yīng)保持在同一方向上，同時(shí)雙肩平放，與脊柱垂直。文獻(xiàn)18中列舉了各種正確與錯(cuò)誤的姿勢(shì)體位。很難想象如果腹肌緊繃或是下顎僵硬，呼吸與發(fā)音系統(tǒng)能夠很好地工作。因此，在進(jìn)行各專項(xiàng)訓(xùn)練前，治療師應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練。

2.3 吸氣樣發(fā)音療法(inhalation phonation therapy)我們?cè)谖鼩鈺r(shí)，喉部及聲帶處于放松狀態(tài)中，此時(shí)伴隨著呼氣自然起聲，可以放松過度擠壓的聲帶，適用于重度肌緊張、聲帶瘢痕或弓狀聲帶，對(duì)男聲女調(diào)患者亦有很好的療效。

除此之外，諸如瑜伽、氣功等傳統(tǒng)方法亦可有效緩解肌緊張。

3 改變發(fā)音方法

部分患者發(fā)音時(shí)喉部習(xí)慣性緊張，導(dǎo)致硬起聲，對(duì)聲帶造成損傷。針對(duì)這種情況，可練習(xí)“打哈欠-嘆氣”法。先作打哈欠嘆氣的思想準(zhǔn)備，然后自然打哈欠并嘆出聲音，體會(huì)口腔、咽腔、喉腔打開和喉下降的感覺，并在以上訓(xùn)練基礎(chǔ)上逐步練習(xí)軟起聲［5］。也可在單詞或短句前加入/h/起聲，改變發(fā)聲習(xí)慣?；蚴墙梃b聲樂教師運(yùn)用的練聲方法，讓患者以更柔和的音調(diào)及音量發(fā)音。

近年來，我科在嗓音訓(xùn)練方面開展了積極有效的工作，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。下面結(jié)合實(shí)際病例，進(jìn)一步探討言語訓(xùn)練在臨床中的運(yùn)用。

病例1，男性，15歲，學(xué)生。因聲嘶1年余就診。喉鏡檢查未見明顯器質(zhì)性病變。聲學(xué)測(cè)試:基頻(F0)=208.167 Hz，基頻微擾(Jitter)=2.486%，振幅微擾(Simmer)=7.767%，噪諧比(noise to harmonic ratio，NHR)=0.168，最大發(fā)聲時(shí)間(maximum phonation time，MPT)=10.33 s。由于聲音常被人嘲笑，所以不愿說話。訓(xùn)練1個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)，說話較自信。聲學(xué)測(cè)試:F0=112.382 Hz，Jitter=0.476%，Simmer=3.489%，NHR=0.124，MPT=28.49 s。

病例2，男性，25歲，工人。自幼說話音調(diào)高，喉鏡檢查未見明顯器質(zhì)性病變。聲學(xué)測(cè)試:F0=232.725 Hz，Jitter=0.947%，Simmer=3.895%，NHR=0.126，MPT=4.48 s。由于聲音異常，工作難找，難交友，性格內(nèi)向，說多了累，所以不愿說話。訓(xùn)練4個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)，說話較自信。聲學(xué)測(cè)試:F0=116.024 Hz，Jitter=0.366%，Simmer=3.316%，NHR=0.116，MPT=9.06 s。

上述2例為男聲女調(diào)病例，我院嗓音室自1999年至今已對(duì)近百例此類患者進(jìn)行了言語訓(xùn)練。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近7成隨訪成功的患者中，有57例經(jīng)過語訓(xùn)，音調(diào)恢復(fù)正常，8例語訓(xùn)效果不佳，語訓(xùn)有效率達(dá)80%以上。針對(duì)此類患者，言語訓(xùn)練的步驟分為3步。第一步呼吸訓(xùn)練，采用胸腹聯(lián)合式呼吸，10次一組，每天3～5組。第二步放松訓(xùn)練，首先進(jìn)行喉部按摩，患者取坐式低頭位，按摩部位為胸鎖乳突肌及頸前部，沿甲狀軟骨板兩側(cè)部位從上至下按摩。將手指輕按甲狀軟骨或沿甲狀軟骨的上邊緣向下和兩側(cè)輕壓喉體。其次做頸部運(yùn)動(dòng)，做點(diǎn)頭、抬頭、左側(cè)、右側(cè)、左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)等動(dòng)作，放松頸部肌肉。最后練習(xí)嘆氣樣發(fā)聲，舒適發(fā)聲，可放松發(fā)聲肌肉，從而找到合適音調(diào)。第三步甩臂后推法，借助甩臂后推的力量瞬時(shí)發(fā)音，加強(qiáng)聲門閉合力量。應(yīng)用于某些聲門閉合縫隙偏大的患者。病例1處于變聲期，聲音變化時(shí)間不長(zhǎng)，通過語訓(xùn)較容易改變說話習(xí)慣，恢復(fù)正常;病例2由于長(zhǎng)期說話音調(diào)高，訓(xùn)練中音調(diào)會(huì)經(jīng)常反復(fù)，要建立新的說話行為模式，形成新的習(xí)慣，需要相對(duì)延長(zhǎng)語訓(xùn)時(shí)間，最終也可恢復(fù)正常。

病例3，女性，46歲。聲音嘶啞5年余。2006年8月檢查示雙側(cè)聲帶小結(jié)，服藥后未見效。工作性質(zhì)為行政管理，平時(shí)開會(huì)多。聲學(xué)測(cè)試:F0=221.119 Hz，Jitter=0.732%，Simmer=4.565%，NHR=0.145。動(dòng)態(tài)喉鏡:雙聲帶前中段小結(jié)，左側(cè)較大，黏膜波基本正常(圖1A、B)。語訓(xùn)3個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)，自覺說話輕松。聲學(xué)測(cè)試:F0=208.226 Hz，Jitter=0.350%，Simmer=2.322%，NHR=0.125。動(dòng)態(tài)喉鏡:雙聲帶小結(jié)均較語訓(xùn)前縮小(圖1c、1d)。

圖1.雙側(cè)聲帶動(dòng)態(tài)喉鏡

病例4，女性，36歲。聲音嘶啞半年余。2011年3月檢查示雙側(cè)聲帶小結(jié)，服藥后未見效?；颊呦岛娇湛罩泄苤茊T，平時(shí)電話多。聲學(xué)測(cè)試:F0=257.163 Hz，Jitter=3.222%，Simmer=5.996%，NHR=0.125。動(dòng)態(tài)喉鏡:雙聲帶前中段小結(jié)，右側(cè)聲帶略腫，雙聲帶黏膜波基本正常(圖2A、B)。語訓(xùn)3個(gè)月后，自覺說話好轉(zhuǎn)。聲學(xué)測(cè)試:F0=231.150 Hz，Jitter=1.286%Simmer=2.150%，NHR=0.102。動(dòng)態(tài)喉鏡:雙聲帶小結(jié)較語訓(xùn)前縮小，右聲帶水腫消退(圖2C、D)。

針對(duì)聲帶小結(jié)患者，訓(xùn)練中首先需與患者溝通，指出并糾正其不良用嗓習(xí)慣(如大聲講話、經(jīng)常清嗓等)，其次教會(huì)其全身及喉部肌肉放松、按摩的方法;再進(jìn)行哼鳴練習(xí)，指導(dǎo)患者改變發(fā)音方式，將發(fā)聲位置控制在口唇部，使聲音達(dá)到共鳴，從而減少聲帶摩擦。從隨訪結(jié)果看，2例患者語訓(xùn)后聲帶病變均有不同程度縮小。從臨床角度證明，通過矯正不當(dāng)發(fā)音行為的言語訓(xùn)練，能明顯改善患者癥狀和減輕聲帶病變。

圖2.雙側(cè)聲帶動(dòng)態(tài)喉鏡

需要說明的是，病例3和病例4的言語訓(xùn)練主要由香港大學(xué)言語及聽覺科學(xué)部教授和專業(yè)培訓(xùn)師通過網(wǎng)絡(luò)視頻遠(yuǎn)程會(huì)診方式，對(duì)受訓(xùn)者進(jìn)行言語矯治訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)患者在我科嗓音工作室，通過Skype及Gtalk視頻軟件，與香港的訓(xùn)練師進(jìn)行視頻對(duì)話，由訓(xùn)練師對(duì)患者發(fā)音方法進(jìn)行評(píng)估與訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中如需肢體或語言指導(dǎo)，則由我科醫(yī)師從旁協(xié)助。這是一種全新的嘗試，可使醫(yī)療資源得到充分利用。由于開展時(shí)間不長(zhǎng)，例數(shù)較少，擴(kuò)大應(yīng)用尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

總之，言語訓(xùn)練在嗓音疾病治療中具有不可忽視的作用，對(duì)于可逆性聲帶病變療效顯著，同時(shí)也是某些發(fā)音障礙的唯一治療手段。在我國(guó)，這項(xiàng)事業(yè)還只是襁褓中的嬰孩，尚有很大的發(fā)展空間。如何讓更多的醫(yī)務(wù)人員參與其中，讓更多的患者認(rèn)識(shí)到它的有效性和重要性，有待我們進(jìn)一步的工作。

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