林明相，趙玲敏（.福建省廈門市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科 360；.集美大學(xué)水產(chǎn)學(xué)院，福建 廈門 360）

3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測在2型糖尿病早期腎損害的診斷價值

林明相1，趙玲敏2（1.福建省廈門市第二醫(yī)院檢驗(yàn)科 361021；2.集美大學(xué)水產(chǎn)學(xué)院，福建 廈門 361021）

目的探討聯(lián)合檢測同型半胱氨酸（Hcy）、血清胱抑素C（Cys C）和尿微量清蛋白（UmAlb）與尿肌酐（UCr）比值在2型糖尿?。═2DM）腎損害早期診斷和治療意義。方法 依據(jù)24h尿微量白蛋白的定量測結(jié)果將182例T2DM患者分為3組：A組為糖尿病無腎病組（UmAlb＜30mg/24h）60例，B組為早期糖尿病腎病組（EDN）（UmAlb≧30mg～300mg/24h）62例，C組為糖尿病明顯腎病組（ADN）（UmAlb＞300mg/24h）60例。對這3組患者進(jìn)行血清Cys C、Hcy、UmAlb/UCr、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）含量檢測，并與50例健康對照組進(jìn)行比較。結(jié)果 B組CysC、Hcy、UmAlb/UCr水平分別為（1.95±0.52）mg/L、（17.18±2.57）μmol/L、（142.5±31.47）mg/g，C組分別為（2.43±0.65）mg/L、（19.28±3.66）μmol/L、（387.2±61.48）mg/g，均高于健康對照組和 A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組血清Cys C、血清 Hcy、UmAlb/UCr水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；以單一指標(biāo)陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清Cys C、血清Hcy、UmAlb/UCr對2型糖尿病腎損害的陽性率分別為85.2%、80.3%、86.9%，3項(xiàng)聯(lián)合檢測陽性率達(dá)96.7%，明顯高于單項(xiàng)檢測（P＜0.05）。結(jié)論 聯(lián)合檢測血清 Hcy、血清Cys C、UmAlb/UCr對2型糖尿病腎病早期診斷及病情監(jiān)測具有重要價值。

2型糖尿??； 早期腎損害； 胱抑素C； 同型半胱氨酸； 尿微量白蛋白； 尿肌酐

有研究表明，尿微量白蛋白（UmAlb）與尿肌酐（UCr）比值是診斷早期糖尿病腎病（DN）的敏感指標(biāo)。同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫氨基酸，近年來研究表明Hcy可促進(jìn)糖尿病中的糖基化終末產(chǎn)物加劇微血管內(nèi)損傷，高Hcy血癥可作為DN的危險因素之一。胱抑素C（Cys C）是反映腎小球?yàn)V過率（GFR）變化新的內(nèi)源性標(biāo)記物，它比常規(guī)血清肌酐和尿素氮有更高的靈敏度和特異性，是近年來早期腎病臨床診斷最常用的指標(biāo)之一。本研究主要比較2型糖尿病及T2DM伴有DN的患者血清Cys C、血清Hcy及UmAlb/UCr水平，研究其相關(guān)性，并探討聯(lián)合診斷T2DM糖尿病早期腎病臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月至2012年4月內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病患者182例，依據(jù)24h尿微量清蛋白的定量將其分為3組：A組糖尿病無腎病組（UmAlb＜30 mg/24h）60例（男33例，女27例），平均年齡（51±11）歲；B組早期糖尿病腎?。‥DN）組（UmAlb≥30mg～300mg/24h）62例（男35例，女27例），平均年齡（51±13）歲；C組糖尿病明顯腎?。ˋDN）組（UmAlb＞300mg/24h）60例（男36例，女24例），平均年齡（52±12）歲。健康對照組50例為本院同期健康體檢者，其中男24例，女26例，平均年齡（49±11）歲，并排除高脂血癥、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、肝腎疾病等。

1.2 樣本收集與處理 （1）所有受試者均過夜禁食12h，次晨空腹采集靜脈血4mL，4000r/min離心8min，分離血清檢測Cys C、Hcy、BUN、SCr。（2）囑受試者留取隨機(jī)尿于干凈容器中立即送檢，檢測UmAlb和UCr。

1.3 儀器及試劑 測定血清Cys C、血清Hcy、SCr、UCr、血清BUN用Beckman Coulterlx20全自動生化分析儀。Cys C測定試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司生產(chǎn)，Hcy試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)，Cr和BUN測定試劑盒由Beckman Couter實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)（蘇州）有限公司生產(chǎn)，UmAlb測定用QuikRead?U－ALB試劑盒由芬蘭Orion診斷公司生產(chǎn)。

1.4 方法 Cys C采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，Hcy采用循環(huán)酶法，Cr采用苦味酸速率法，UmAlb定量采用免疫比濁法，BUN采用酶學(xué)傳導(dǎo)速率法。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) CysC＞1.25mg/L為陽性，Hcy＞17μmol/L為陽性，UmAlb/UCr＞30mg/g為陽性，BUN＞7.1mmol/L，SCr＞133μmol/L為陽性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所測的數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述用以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；陽性率比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組血清CysC、血清Hcy、UmAlb/UCr的檢測結(jié)果 見表1。

表1 糖尿病患者及健康對照組各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果（±s）

表1 糖尿病患者及健康對照組各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果（±s）

注：與健康對照組比較，aP＜0.05；與 A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05。

組別 n CysC（mg/L） Hcy（μmol/L） UmAlb/UCr（mg/g） BUN（mmol/L） SCr（μmol/L）5.12±1.4775.60±18.26 B組621.95±0.52b17.18±2.57b142.50±31.47b5.81±1.8992.10±25.21 C 組602.43±0.65c19.28±3.66c387.20±61.48c9.21±3.16c142.10±34.80c健康對照組500.72±0.2610.33±1.1816.45±6.264.91±1.2 A 組601.01±0.38a12.31±1.39a20.44±8.06a371.20±16.17

2.2 DM 患者各組與健康對照組血CysC、Hcy、UmAlb/UCr的陽性率 見表2。

表2 糖尿病患者與健康對照組各指標(biāo)的陽性率[n（%）]

2.3 血清CysC、血清Hcy、UmAlb/UCr單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對診斷早期DN的效能 見表3。

表3 血清CysC、血清Hcy、UmAlb/UCr靈敏度及特異度比較（%）

2.4 相關(guān)性分析 選用Spearman等級相關(guān)分析，UmAlb/UCr與血清CysC、血清Hcy呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r＝0.658，P＜0.05，r＝0.558，P＜0.05；血清 CysC與血清 Hcy呈正相關(guān)，r＝0.621，P＜0.05。

3 討 論

SCr是體內(nèi)肌酸分解代謝的產(chǎn)物，主要由腎濾過并排出體外，當(dāng)GFR下降50%時，SCr才會有所升高，SCr參考范圍大，個體差異明顯，影響因素多[1]。BUN和SCr一樣在腎損傷發(fā)生早期也可在正常范圍，其影響因素更多。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，當(dāng)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)SCr和BUN輕度增高時，其腎功能代償已經(jīng)達(dá)極限，大部分患者將在短時間內(nèi)進(jìn)入腎功能失代償期，并逐漸發(fā)展為尿毒癥，這病程一旦開始，病情將不可逆轉(zhuǎn)，因此發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病很必要。本研究也反映出在DN早期階段，SCr和BUN變化不甚明顯，尤其是BUN的改變與健康對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此SCr和BUN作為DN的早期指標(biāo)其靈敏度、特異度均不高。

Hcy在體內(nèi)不能合成，是導(dǎo)致心血管疾病的一個新的獨(dú)立危險因子[2－5]。近來大量研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中存在 Hcy代謝異常，高Hcy血癥作為糖尿病腎病的危險因素之一引起人們重視。本研究發(fā)現(xiàn)DN患者血清Hcy水平較健康對照組明顯增高（P＜0.01），這與 Ozemen等[6]研究結(jié)果一致，其認(rèn)為高Hcy血癥與糖尿病微血管并發(fā)癥有關(guān)。Hcy在血中不穩(wěn)定，極易氧化，產(chǎn)生過氧化氫、超氧化物陰離子等，導(dǎo)致酶、受體功能障礙；誘導(dǎo)產(chǎn)生應(yīng)激蛋白，清除氧自由基的酶活性降低，內(nèi)皮依賴性血管舒張因子（EDRF）產(chǎn)生減少，生物活性下降，破壞細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[7－10]。有研究顯示，隨著糖尿病腎病中病情的不斷惡化，Hcy含量逐漸增高，本研究證實(shí)了糖尿病腎病組Hcy的水平明顯高于健康對照組。血清Cys C是血清半胱氨酸抑制劑超家族的成員之一，為122個氨基酸組織的一種低相對分子質(zhì)量的非堿性糖化蛋白質(zhì)[11－12]。血清中Cys C的濃度主要由GFR決定，且不受性別、飲食、炎癥、膽紅素、肌肉量、溶血等因素的影響，且腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官。糖尿病患者由于長期高血糖，產(chǎn)生大量氧自由基，使腎小球基底膜細(xì)胞濾過功能不斷地被破壞，使腎小球處于高過濾狀態(tài)，造成尿蛋白漏出增多，對Cys C的濾過并不增加，由于腎小球基底膜增生，造成濾過面積減少，導(dǎo)致GFR下降，血Cys C上升?，F(xiàn)在有報道認(rèn)為Cys C是反映腎臟功能受損更早、更理想、更可靠、更敏感的指標(biāo)[13]。當(dāng)腎小球有輕微損傷時，Cys C濃度就會迅速升高，并隨著病情的加重而逐漸增高，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了這點(diǎn)。由表1可知，Cys C隨著DM患者UmAlb的增加而明顯升高（P＜0.05）。

UmAlb屬于腎小球性蛋白腎小電荷選擇性和篩網(wǎng)選擇性屏障損傷的標(biāo)志性蛋白，是腎小球?yàn)V過功能損傷的標(biāo)志。單獨(dú)檢測UmAlb易受月經(jīng)期、尿路感染、發(fā)熱、運(yùn)動量、血壓等因素影響，正常情況或腎輕度損傷時患者UmAlb與UCr的排出量均受同樣因素的影響而發(fā)生變化，故UmAlb/UCr比值保持相對不變，因此只有UmAlb/UCr比值水平才能較準(zhǔn)確診斷T2DM早期腎損傷。有學(xué)者認(rèn)為，在半年內(nèi)連續(xù)檢測尿Um－Alb/UCr比值有2次超過正常范圍提示有腎損傷的存在[14]。

在本研究中B組的血清Cys C、血清Hcy和UmAlb/UCr的結(jié)果均明顯高于健康對照組（P＜0.05）。C組的血清Cys C、血清Hcy和UmAlb/UCr的結(jié)果均明顯高于B組（P＜0.05），3種聯(lián)合檢測的陽性率明顯高于單項(xiàng)檢測（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，在患者出現(xiàn)大量的蛋白尿之前，聯(lián)合檢測血清Cys C、血清Hcy和UmAlb/UCr能大大提高檢測陽性率，從而能早期預(yù)測DM患者并發(fā)糖尿病腎病的可能性，當(dāng)血清Cys C、Hcy升高時及時做好預(yù)防和治療措施。

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Diagnostic value of combined measurement of serum Hcy，serum Cys C，urinary microalbumin and urinary creatinine ra－tio levels in type2diabetes mellitus with early kidney injury

LIN Ming－xiang1，ZHAO Ling－min2（1.Laboratory，

Xiamen Second Hospital，Xiamen，F(xiàn)ujian361021，China；2.College of Fisheries，Jimei University，Xiamen，F(xiàn)ujian361021，China）

Objective To explore the diagnostic value of combined measurement of serum homocysteine（Hcy），serum cystatin C（Cys C），urinary microalbumin（UmAlb）and urinary creatinine（UCr）ratio levels in type2diabetes mellitus with early kidney injury.Methods182cases of type2diabetes mellitus（T2DM）patients were enrolled and divided into three groups according to the excretion rate24hour urinary microalbumin.A group without diabetic nephropathy（UmAlb＜30mg/24h）（NDN，60cases），B group with early diabetes nephropathy（30mg/24h≤UmAlb≤300mg/24h（EDN，62cases），C group with apparent diabetic nephropathy（UmAlb＞300mg/24h（ADN，60cases），and50healthy people served as normal control group（D group）.Serum Cys C，Serum homocysteine，urinary microalbumin，urinary creatinine，serum creatinine and blood urea nitrogen of these four groups were detected simultaneously.Results Levels of serum Hcy，serum Cys C，UmAlb/UCr ratio in these two groups（B，C group）were higher than D group，Serum Hcy，serum Cys C，UmAlb/UCr ratio were significantly different between group B，C and group D（P＜0.05）.Levels of serum Hcy，serum Cys C，UmAlb/UCr ratio in these two groups（B，C）were higher than A group.Serum Hcy，serum Cys C，UmAlb/UCr ratio were significantly different between group B，C and group A（P＜0.05）.Levels of serum Hcy，serum Cys C，UmAlb/UCr ratio in the group C were higher than group B.Serum Hcy，serum Cys C，UmAlb/UCr ratio were significantly different between group C and group B（P＜0.05）.As a single positive marker for diagnosis，the sensitivity for serum CysC，serum Hcy，and UmAlb/UCr were85.2%，80.3%and86.9%respectively，the positive rate of combined detection was96.7%，which was significantly higher than that of the individual testing（P＜0.05）.Conclusion Combined measurement of serum Hcy，serum Cys C，and UmAlb/UCr ratio levels has important clinical value for diagnosis and condition monitoring in type2diabetes mellitus with early kidney injury.

type2diabetes mellitus； early kidney injury； cystatin C； homocysteine； urinary microalbumin； urinary creatinine

10.3969/j.issn.1672－9455.2012.18.030

A

1672－9455（2012）18－2315－03

2012－02－15）