李新春，劉志琴，李小紅

(1.駐馬店市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南駐馬店463000;2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴陽550002)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrom，ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括ST段抬高急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)與非ST段抬高AMI以及不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)。具有發(fā)病急、變化快、臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性不均一等特征，早期診斷有一定困難。研究發(fā)現(xiàn)，缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)在急性心肌缺血或心肌壞死早期被檢出，成為一項(xiàng)早期診斷心肌缺血的生化標(biāo)志物［1］。本研究檢測了80例ACS患者和29例非冠心病(coronary heart disease，CHD)患者的IMA水平，以探討IMA對(duì)ACS早期診斷的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009年3月至2009年12月因胸痛、胸悶在我院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)確診為ACS患者80例，根據(jù)病情分為UA組和AMI組。

1.1.1 ACS 組 UA 組 38例，男30例，女8例，年齡43～82歲;AMI組 42例，男 34例，女8例，年齡40～82歲。UA及AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)按“急性心肌梗死再定義實(shí)踐指南”和“不穩(wěn)定型心絞痛處理實(shí)踐指南”［2］。

1.1.2 對(duì)照組(非 CHD組) 收集同期因胸痛、胸悶在我院就診并經(jīng)CAG排除冠心病的患者29例組成對(duì)照組。男23例，女6例，年齡42～78歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠、感染、腫瘤、肌肉、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、肝腎疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②血清白蛋白濃度在30～55 g/L范圍以外;③2周內(nèi)有外傷或創(chuàng)傷性手術(shù)者;④排除其他器質(zhì)性心臟病。

1.3 觀察指標(biāo) 病例收集時(shí)記錄患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、既往史、合并其他疾病、最后一次“心絞痛”發(fā)作至抽血時(shí)間、檢測三組研究對(duì)象血清IMA、CK-MB及cTnT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多個(gè)樣本均數(shù)比較用單因素方差分析，兩組間比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。構(gòu)建區(qū)分ACS和非CHD組ROC曲線，計(jì)算曲線下面積AUC。從ROC曲線上獲得IMA診斷ACS的cutoff值，計(jì)算靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、漏診率、誤診率。

2 結(jié)果

2.1 各組血清IMA、CK-MB、cTnT檢測結(jié)果 AMI、UA、非CHD三組間各項(xiàng)血清指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01(表1)。UA組、AMI組血清IMA值均顯著高于非 CHD 組(q=9.833，P ＜ 0.01;q=11.498，P＜0.01)，UA組與AMI組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=1.570，P ＞0.05)。AMI組血清CK-MB 顯著高于UA 組與非 CHD 組(q=23.858，P ＜0.01;q=23.357，P＜0.01)，UA組與非 CHD組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(q=2.153，P ＞0.05)。AMI組血清 cTnT 值顯著高于UA 組與非 CHD 組(q=69.276，P ＜0.01;q=70.312，P ＜0.01)，UA 組顯著高于非 CHD 組(q=3.990，P ＜0.05)。

表1 各組血清IMA、CK-MB、cTnT檢測結(jié)果

2.2 ROC曲線及最適診斷界值 根據(jù)ACS組及非CHD組IMA的測定結(jié)果，構(gòu)建入選患者IMA測定結(jié)果的工作特征曲線(ROC曲線)。ROC曲線下面積AUC:0.907(95%CI 0.854～0.961)，區(qū)分 ACS 組及非CHD組的最適臨界點(diǎn)(cutoff point):cutoff值=67.70 U/mL，此時(shí)靈敏度為88.8%，特異度為72.4%(圖1)。

圖1 區(qū)分ACS組及非CHD組的ROC曲線

2.4 IMA對(duì)ACS和UA診斷效能的評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)IMA對(duì)ACS的診斷效果，以cutoff值=67.70 U/mL為界點(diǎn):IMA≥67.70 U/mL 時(shí) IMA(+)，IMA ＜67.70 U/mL 時(shí)IMA(－)，IMA值由計(jì)量資料轉(zhuǎn)化為計(jì)數(shù)資料，結(jié)果提示:①IMA診斷ACS，靈敏度為88.8%、特異度為79.3%、漏診率為11.2% 、誤診率為 20.7%、陽性預(yù)測值(positive predictive value，PPV)為 92.2%、陰性預(yù)測值(negative predictive value，NPV)為 71.9%，準(zhǔn)確度為86.2%;②IMA診斷UA，靈敏度為89.5%、特異度為79.3%、漏診率為10.5% 、誤診率為20.7%、PPV 為85.0%、NPV 為85.2%，準(zhǔn)確度為85.1%。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道IMA不受性別、年齡、種族、吸煙等影響［3］。國外有研究報(bào)道，白蛋白值在正常范圍內(nèi)對(duì)IMA值無影響［4］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS患者有無合并高血壓、糖尿病及高脂血癥，對(duì)IMA測值無影響。

IMA在心肌缺血5～10 min后，血中濃度即可升高，缺血停止后仍能持續(xù)數(shù)小時(shí)，IMA可成為心肌缺血早期的標(biāo)志物，而非心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志物［1］。

本研究發(fā)現(xiàn)UA組與AMI組的IMA值均顯著高于非CHD組(P＜0.01)，且均在發(fā)病6 h內(nèi)顯著高于發(fā)病6～12 h者(P ＜0.01)，發(fā)病6～12 h IMA 值雖高于非CHD組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，證實(shí)IMA升高可發(fā)生于無心肌細(xì)胞壞死的急性心肌缺血，主要對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)的 UA及 AMI患者有診斷價(jià)值。

IMA與傳統(tǒng)的心肌壞死指標(biāo)不同，IMA是心肌缺血發(fā)生后到發(fā)生細(xì)胞壞死之前的一個(gè)非常早期的指標(biāo)。本研究同步檢測到UA及AMI患者IMA值均顯著高于非CHD患者(P＜0.01)，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)區(qū)分ACS與非CHD組的ROC曲線，得出IMA診斷ACS和UA的靈敏度分別為88.8%、89.5%;準(zhǔn)確度分別為86.2%、85.1%。本課題結(jié)果與國外相似［5］。

IMA陰性結(jié)果常可考慮除外ACS的診斷。本研究得出IMA診斷ACS和UA的NPV分別為71.9%、85.2%。鑒于IMA對(duì)急性心肌缺血診斷的高陰性預(yù)測值，美國食品藥品管理局于2003年批準(zhǔn)其用于ACS的排除診斷［6］，以降低對(duì)非心肌缺血性患者的收治率和心血管病高危個(gè)體的漏診率，節(jié)省醫(yī)療資源。

從上述分析可知，IMA診斷ACS的敏感性及陰性預(yù)測值均較高，有助于ACS的診斷及排除診斷。有研究證實(shí)IMA對(duì)于心肌缺血的診斷，具有早期、敏感、特異、快速、穩(wěn)定、易分析、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)［7］，目前認(rèn)為IMA是早期診斷ACS新的有價(jià)值的標(biāo)志物。

［1］Bar-Or D，Lau E，Winkler JV.A novel assay for cobalt-albumin binding and its potential as a marker for myocardial ischemia-a preliminary report［J］.J Emerg Med，2000，19(4):311-315.

［2］Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of Patients with unstable angina and Non-ST segment elevation myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36(3):970-1062.

［3］Mc Cord JM，Am sterdam EA.Newer imaging methods for triaging patients presenting to the emergency department with chest pain［J］.Cardial Clin，2005，23(4):541-548.

［4］Collinson PO.Biomarkers in angina［J］.Scand J Clin Lab Invest Suppl，2005，240:86-92.

［5］Morrow DA，de-Lemos JA，Sabatine MS，et al.The search for a biomarker of cardiac ischemia［J］.Clin Chem，2003，49(4):537-539.

［6］Wu AH，Morris DL，F(xiàn)letcher DR，et al.Analysis of the albumin cobalt binding(ACB)test as an adjunct to cardiac troponin I for the early detection of acute myocardial infarction［J］.Cardiovas Toxicol，2001，1(2):147-151.

［7］Wu AH，Morris DL，F(xiàn)letcher DR，et al.Analysis of the albumin cobalt binding(ACB)test as an adjunct to cardiac troponin I for the early detection of acute myocardial infarction［J］.Cardiovasc Toxicol，2001，1(2):147-151.