盧 山，李龍?jiān)?，馬駟超

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻 醉科，吉林 長(zhǎng) 春130033；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎 內(nèi)科）

麻醉誘導(dǎo)和氣管插管是全身麻醉過(guò)程中重要步驟。由于誘導(dǎo)時(shí)患者的鎮(zhèn)靜及麻醉藥物本身引起的交感神經(jīng)抑制，心肌抑制導(dǎo)致的血管擴(kuò)張，心率減慢，血壓下降及插管后的插管反應(yīng)引起的血壓驟升，心率加快，使得整個(gè)血流動(dòng)力學(xué)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生很大變化。這對(duì)高血壓患者尤其伴有心腦血管疾病的患者來(lái)說(shuō)更具有危險(xiǎn)性。如何能既達(dá)到麻醉深度又使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)一直是麻醉學(xué)的熱點(diǎn)問(wèn)題。丙泊酚和七氟醚是常用的麻醉誘導(dǎo)藥物，各自有其優(yōu)缺點(diǎn)。本文嘗試比較兩種藥物分別及聯(lián)合使用對(duì)高血壓患者進(jìn)行聯(lián)合誘導(dǎo)。并使用麻醉深度指數(shù)（CSI）對(duì)三種誘導(dǎo)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期腹部手術(shù)高血壓患者60例，男31例，女29例，年齡37－84歲，體重41－91kg，ASAⅡ級(jí)，無(wú)心血管，肺，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。分為3組每組20人，分別用丙泊酚，七氟醚，和丙泊酚七氟醚聯(lián)合誘導(dǎo)。三組患者一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞0.05。

1.2 麻醉方法

病人入室后監(jiān)測(cè)心率（HR），收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），血樣飽和度（Sp O2），心電圖（EKG）。并用Asepect A－1000檢測(cè)麻醉深度指數(shù)（CSI）值（麻醉深度指數(shù)通過(guò)測(cè)定腦電圖線(xiàn)性成分，來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)的較準(zhǔn)確的方法。值為100為清醒，0代表無(wú)腦電活動(dòng)，一般40－65為麻醉狀態(tài)）。誘導(dǎo)方法：P組：丙泊酚1.5 mg／kg給藥速度0.5 mg／s。S組：應(yīng)用循環(huán)回路誘導(dǎo)法，以7%的七氟醚，6L的氧流量，充滿(mǎn)呼吸回路，將準(zhǔn)備好的呼吸回路的面罩置于病人面前保持密閉，囑其正常呼吸。C組：丙泊酚0.7 mg／kg給藥速度 0.5 mg／s，同時(shí)應(yīng)用循環(huán)回路誘導(dǎo)法，以7%的七氟醚，6L的氧流量，充滿(mǎn)整個(gè)呼吸回路，將準(zhǔn)備好的呼吸回路的面罩置于病人面前保持密閉，囑其正常呼吸。待患者意識(shí)消失后，給予維庫(kù)溴銨0.10 mg／kg芬太尼4μg／kg。給氧去氮，面罩輔助呼吸。分別記錄 三組患者的麻醉誘導(dǎo)前（T0），誘導(dǎo)后（T1），插管后（T2），插管后一分鐘（T3）的 HR，SBP，DBP，CSI。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 SBP和DBP

組內(nèi)比較，三組患者在T1和T0比較時(shí)，SBP和DBP均呈顯著性下降，而T1和T2比較時(shí)，SBP和DBP均呈顯著性上升。P組T2 SBP和DBP比T0無(wú)明顯變化，無(wú)差異性。S組T2時(shí)SBP和DBP比T0明顯升高。而C組T2時(shí)的SBP比T0明顯低，有顯著性差異。

組間比較，誘導(dǎo)后血壓下降，P組較S組下降幅度明顯，有顯著差異。P組較C組血壓下降無(wú)明顯差異（P＞0.05）。而C組較S組血壓下降也無(wú)明顯差異。麻醉誘導(dǎo)插管后血壓上升，P組較S組血壓上升無(wú)明顯差異。P組較C組血壓上升幅度明顯有差異性。S組較C組血壓上升幅度明顯，差異顯著。

表1.1 三組誘導(dǎo)方法血壓的變化（mmHg，）

表1.1 三組誘導(dǎo)方法血壓的變化（mmHg，）

注：與S組比較下降明顯☆（P＜0.05）。與C組比較上升明顯＃（P＜0.05）。

T0 T1 T2 T3 SBP P組 20 162.3±10.8 90.1±15.4☆ 168.2±16.8 158.5±16.6指標(biāo) 組別 例數(shù)＃DBP 87.0±9.4 57.9±9.4☆ 89.8±7.1 80.8±16.6＃SBP S組 20 167.5±12.6 113.6±9.2 185.9±16.9 174.7±15.6＃DBP 87.0±7.7 73.5±6.3 99.2±11.0 89.4±11.3＃SBP C 組 20 169.4±13.1 109.3±12.4 149.5±10.5 143.3±11.3 DBP 86.6±8.7 68.1±7.6 89.1±8.6 83.8±7.7

2.2 心率組內(nèi)比較三組患者在T1和T0比較時(shí)，HR均呈顯著性下降，而T1和T2比較時(shí)，HR均呈顯著上升。T2較T0時(shí)HR明顯曾快。組間比較時(shí)，三組HR在各時(shí)刻均無(wú)顯著性差異。

表1.2 三組誘導(dǎo)方法HR的變化（次／分，）

表1.2 三組誘導(dǎo)方法HR的變化（次／分，）

T0 T1 T2 T3 P組組別 例數(shù)20 79.5±13.6 67.5±12.0 92.3±10.8 83.8±9.1 S組 20 81.1±10.5 73.8±9.9 93.4±8.8 88.5±10.8 C組20 78.1±11.2 69.2±7.3 89.1±7.1 83.8±9.0

3 麻醉深度指數(shù)

三組患者T1CSI均無(wú)差異性。P組T2時(shí)CSI比S組T2時(shí)CSI較低，有差異性。C組比S組CSI也較低，有差異性。而T3，T4時(shí)各組CSI值均無(wú)顯著性差異。

表1.3 三組誘導(dǎo)方法CSI的變化（）

表1.3 三組誘導(dǎo)方法CSI的變化（）

注：與S組比較下降明顯★（P＜0.05）。

T0 T1 T2 T3 P組 20 92.4±2.0 44.6±3.0★組別 例數(shù)45.2±2.8 52.9±2.6 S組 20 91.5±1.1 49.2±1.3 50.8±2.3 56.2±2.4 C組 20 91.7±1.5 46.7±1.8★48.6±1.6 54.3±2.2

討論

高血壓患者的麻醉誘導(dǎo)的原則是盡可能維持血壓接近于平時(shí)可耐受的水平，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，保證心，腦，腎等重要臟器灌注良好，防止高血壓或低血壓所致的并發(fā)癥［1］。作為麻醉誘導(dǎo)藥，丙泊酚具有起效快，維持時(shí)間短，體內(nèi)無(wú)積蓄，毒性小和恢復(fù)迅速等特點(diǎn)［2］，已在臨床上廣泛使用，但誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚使外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致劑量相關(guān)性的血壓下降［3］。七氟醚血／氣分配系數(shù)小，麻醉誘導(dǎo)迅速，且無(wú)刺激性，不增加心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性，一般劑量不引起心功能的抑制，但七氟醚誘導(dǎo)可引起嗆咳，屏氣，呼吸道梗阻，喉痙攣及肢動(dòng)等并發(fā)癥［4］。丙泊酚和七氟醚用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

在本試驗(yàn)中，丙泊酚誘導(dǎo)后血壓下降幅度為原血壓的40%左右，聯(lián)合組誘導(dǎo)后血壓下降為原血壓的30%左右，而七氟醚誘導(dǎo)后的血壓下降幅度小于原血壓的30%。根據(jù)現(xiàn)行普遍觀點(diǎn)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)血壓下降幅度為原血壓的30%左右是安全的。明顯單純使用丙泊酚誘導(dǎo)會(huì)造成血壓過(guò)低。但使用七氟醚誘導(dǎo)后的麻醉深度指數(shù)（CSI）明顯不如丙泊酚和聯(lián)合誘導(dǎo)。即七氟醚誘導(dǎo)并不能達(dá)到異丙酚和聯(lián)合誘導(dǎo)所能達(dá)到的麻醉深度。所以七氟醚插管后血壓上升幅度較另兩組明顯。丙泊酚組插管后血壓上升可達(dá)到誘導(dǎo)前血壓水平，七氟醚組插管后血壓較插管前升高明顯，較聯(lián)合組血壓升高也明顯。而聯(lián)合誘導(dǎo)插管后血壓上升，但仍低于誘導(dǎo)前血壓。比較三種誘導(dǎo)方法，丙泊酚組誘導(dǎo)后血壓下降明顯，但插管后能達(dá)到誘導(dǎo)前水平。七氟醚組誘導(dǎo)后血壓下降幅度小，但插管后血壓升高明顯，高于誘導(dǎo)前水平。聯(lián)合誘導(dǎo)后血壓下降但插管后血壓仍低于誘導(dǎo)前水平，整個(gè)過(guò)程，血壓波動(dòng)小，更加平穩(wěn)，更適合高血壓患者的麻醉誘導(dǎo)。七氟醚復(fù)合丙泊酚既可以明顯降低丙泊酚引起的心血管抑制的副作用，減少血壓明顯的波動(dòng)，又能達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉深度［5］。同時(shí)并不增加插管的副反應(yīng)，使丙泊酚的用量明顯減少。同時(shí)七氟醚丙泊酚聯(lián)合誘導(dǎo)可減少因單用七氟醚所致的并發(fā)癥［6］。而在麻醉誘導(dǎo)的整個(gè)過(guò)程中，使用麻醉深度指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠更好的保證麻醉誘導(dǎo)在合適的麻醉深度下進(jìn)行（CSI值在40－65時(shí)適合麻醉操作），增加麻醉可控性［7，8］。

［1］鄧思釵，丁朝梁，等.異氟醚對(duì)減輕老年患者拔管時(shí)心血管反應(yīng)的觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6（6）：527.

［2］劉艷秋 歐 煒 譚明祥，等.異丙酚用于全麻誘導(dǎo)30例觀察［J］.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，26（6）.

［3］佘守章 劉繼云 許立新，等.靜注不同劑量異丙酚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及通氣功能的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1995，15：31.

［4］遲 曉，朱 剛，侯 燕，等.七氟醚用于全麻誘導(dǎo)的臨床觀察［J］.2006，30（7）.

［5］Hall J E，Stewart J L，Harmer M.Single breath inhalation induction of sevoflurane anaesthesia with and without nitrous oxide：a feasibility study in adults and comparison with an intravenous bolus of propofol［J］.Anaesthesia，1997，52（5）：410.

［6］Shiga T，Wajima Z，Inoue T，et al.Nitrous oxide produces minimal hemodynamic changes in patients receiving a propofol based anesthetic：an esophageal Doppler ultrasound study ［J］.Can J Anaesth，2003，50（7）：649.

［7］王艷青，郭曲練，張德林，等.七氟醚異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)氣管插管時(shí)數(shù)量化腦電圖及血流動(dòng)力學(xué)變化［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2000，10（1）.

［8］Bein B，Renner J，Caliebe D，et al.Sevoflurane but Not Propofol Preserves Myocardial Function During Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Surgery［J］.Anesth Analg，2005；100：610.