武海軍，潘克耀，杜學(xué)宏

(1.浙江省寧波市江北區(qū)洪塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315033;2.浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

急性進(jìn)展性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，因疾病進(jìn)展迅速，病情危重，致殘、致死率很高，仍無(wú)特效療法。早期溶栓以減輕缺血-再灌注損傷是目前最有效的措施，但由于此病起病急驟，就診時(shí)多數(shù)患者已超過(guò)溶栓時(shí)間窗，而且此病多發(fā)于老年人，多伴有心腦血管疾病，極少能符合苛刻的溶栓條件[1]。因此，探索一種有效的治療方法是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。2008年6月至2010年6月，我院早期應(yīng)用尿激酶聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療急性進(jìn)展性腦梗死，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2010年6月醫(yī)院收治的急性進(jìn)展性腦梗死患者90例，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間2～48 h，病情呈進(jìn)行性加重;經(jīng)頭顱CT或MRI檢查排除腦出血，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全以及其他腦部器質(zhì)性病變，排除嚴(yán)重精神障礙、全身感染性疾病、血液學(xué)和外周神經(jīng)性疾病;簽署知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、梗死部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均給予控制顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、維持水電解質(zhì)平衡、控制血糖及血壓、抗感染等綜合支持治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，10萬(wàn)U/支，批號(hào)為H10920040)50萬(wàn)U加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每天1次，7 d為1個(gè)療程;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用硫酸氫氯吡格雷片(商品名玻立維，杭州賽諾菲民生制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為14707)75 mg，口服，每天1次，7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NDS):依據(jù)中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表[2]，0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型;日常生活能力(ADL):采用Barthel指數(shù)[3]進(jìn)行評(píng)定，不大于40分為差，41～60分為中，大于60分為良;血液流變學(xué)指標(biāo):檢測(cè)紅細(xì)胞壓積、全血比黏度、血漿比黏度、纖維蛋白原。不良反應(yīng):治療前后查血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，血脂、血糖、心電圖及凝血功能，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定[2]

基本痊愈:NDS評(píng)分減少9l% ～100%，病殘程度0級(jí)，可完成家務(wù)或恢復(fù)工作;顯效:NDS評(píng)分減少46% ～90%，病殘程度1～3級(jí)，生活部分自理;有效:NDS評(píng)分減少18% ～45%;無(wú)效:NDS評(píng)分減少不大于17%或增加，病情惡化。以基本痊愈、顯效和有效計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(X±s)形式表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表4。兩組治療過(guò)程中對(duì)血尿常規(guī)、肝腎功能等均無(wú)影響，均未發(fā)現(xiàn)出血、皮疹、藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)。

表1 兩組臨床資料比較(n=45)

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組治療前后NDS和ADL評(píng)分比較(分，X±s)

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)變化比較(X±s)

3 討論

急性進(jìn)展性腦梗死是指缺血性腦卒中在發(fā)病后病灶仍繼續(xù)發(fā)展，神經(jīng)功能缺損癥狀在48 h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重的一種臨床過(guò)程[4]。治療時(shí)多數(shù)患者已喪失溶栓機(jī)會(huì)或病情不允許溶栓，目前仍無(wú)特效療法，因此探索一種新的治療方法成為亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，急性進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制主要是血小板聚集性增高，血栓繼續(xù)發(fā)展或再生成。急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周?chē)毖氚祹ЫM成，缺血半暗帶內(nèi)有側(cè)支循環(huán)存在，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血液迅速恢復(fù)，損傷仍為可逆[5-6]。這為急性進(jìn)展性腦梗死的治療提供了新的思路，盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)，有可能抑制血栓繼續(xù)發(fā)展和再生成，從而延緩或逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展。

尿激酶是由腎小管上皮細(xì)胞所產(chǎn)生的一種能激活纖維蛋白溶酶原的酶，是高效的血栓溶解劑，可直接激活纖溶酶原，使組成血栓的纖維蛋白水解，從而加快溶解血栓，重新恢復(fù)缺血區(qū)的灌注[7]。但尿激酶半衰期短，僅20 min，溶栓后殘留的血栓產(chǎn)生強(qiáng)烈的促凝物質(zhì)，故單純給予尿激酶并不會(huì)影響血小板聚集，血液仍然會(huì)繼續(xù)凝集形成新的血栓，效果并不理想。因此，聯(lián)合抗凝，抑制血小板聚集性增高，防止血栓再形成是阻止病情繼續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。硫酸氫氯吡格雷是新一代血小板聚集抑制劑，能選擇性、不可逆地抑制二磷酸腺苷與其血小板受體結(jié)合及與之藕聯(lián)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，使纖維蛋白原無(wú)法與之結(jié)合而抑制血小板聚集[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，NDS和ADL評(píng)分及血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。由此可見(jiàn)，早期尿激酶聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療急性進(jìn)展性腦梗死具有多靶點(diǎn)綜合性治療特點(diǎn)，既能加快血栓溶解，又能抑制血小板聚集性增高，從而顯著提高療效，且無(wú)不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

[1]姚 敏，吳 江.急性腦梗死溶栓治療的研究與展望[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，24(1):123-125.

[2]全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)及臨床功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-383.

[3]張雅靜，張小蘭，馬延愛(ài)，等.Barthel指數(shù)量表應(yīng)用于急性腦卒中患者生活能力測(cè)量的信度研究[J].中國(guó)護(hù)理管理，2007，7(5):30-32.

[4]黃丹丹，鄧耀芳，黃漢寧，等.硫酸氫氯吡格雷與低分子肝素鈉聯(lián)合治療急性進(jìn)展性腦梗死的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，5(1):24-26.

[5]Guilmot JL，Diot E，Gruel Y.Contribution of platelet agregation-inhibitors in the prevention of complications of atherothrombosis[J].Presse-Med，2000，29(13):709-716.

[6]尹 琳，王 丹.進(jìn)展性腦梗死的形成機(jī)制與防治策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版，2010，11(7):19-21.

[7]崔玉紅，王尚臣，劉 映，等.早期尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2010，32(14):1 927-1 928.

[8]羅森華，黃偉勝，丘錦龍.硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療進(jìn)展性腦梗死療效研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(23):2 898-2 900.