郭艷梅 劉翠青

新生兒呼吸衰竭(neonatal respiratory failure，NRF)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive careunit，NICU)最常見的危重癥，NRF患兒以早產(chǎn)兒為主，其救治及預(yù)后可直接反映圍產(chǎn)服務(wù)水平以及NICU的效能。本文將我院新生兒科收治的NRF早產(chǎn)兒臨床診治調(diào)查整理報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年1月1日至2009年12月31日，所有收入河北省兒童醫(yī)院NICU診斷呼吸衰竭，需要接受經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)或氣管插管機(jī)械通氣(Mechanical ventilation，MV)或使用過肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)的早產(chǎn)兒，共381例。

1．2 方法

1．2．1 資料收集:對收入NICU并發(fā)呼吸衰竭的早產(chǎn)兒病例進(jìn)行個案回顧性資料搜集，資料收集采用填寫調(diào)查表的形式，內(nèi)容包括患兒的人口學(xué)特征(年齡、性別、胎齡、出生體重、日齡等)、孕母情況(母親年齡、分娩方式、病史等)、出生時情況、新生兒急性生理學(xué)評分圍產(chǎn)期補(bǔ)充Ⅱ(Score for neonatal acute physiology perinatal extensionⅡ，SNAPPE-Ⅱ)、原發(fā)疾病診斷、呼吸治療情況(包括PS的使用、輔助通氣的使用、nCPAP、常頻通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)、高頻通氣(high frequency oscillatory，HFOV)的選擇、轉(zhuǎn)歸和疾病負(fù)擔(dān)等。

1．2．2 PS:采用意大利凱西制藥公司生產(chǎn)的豬肺磷脂注射液(固爾蘇)與北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的注射用牛肺表面活性劑(珂立蘇)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，采用單因素Logistic回歸模型進(jìn)行病死高危因素分析，對P＜0．1、有臨床意義的納入多因素回歸條件Logistic進(jìn)行多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2．1 NRF早產(chǎn)兒的基本特征 在連續(xù)12個月間，NRF在收入我院NICU的早產(chǎn)兒中發(fā)生率為61．1%(381/624);占同時期NICU收治NRF患兒的60．9%(381/626)，男/女患兒性別比為1．9∶1，平均胎齡為(33 ±2)周，平均出生體重為(1 918 ±391)g，其中極低出生體重兒(very low birth weight infant，VLBWI)18．1%(69例)，超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)2．1%(8 例);3．4%(13 例)的患兒合并先天性畸形，其中先天性心臟病7例，213體綜合征1例，胃腸道畸形3例，腭裂1例，尿道下裂1例;NRF早產(chǎn)兒入院平均日齡為(1．5±2．3)d，患兒母親在分娩時的平均年齡為(27±4)歲，妊高征、雙胎/多胎、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫是早產(chǎn)的主要因素，剖宮產(chǎn)率為37．8%;患兒母親孕期常見病為妊娠高血壓、胎盤早剝、胎膜早破。在胎齡小于34周的242例患兒中，母親孕期使用激素的情況為:未使用的74．5%(173例)，未完全使用的5．0%(12例)，完全使用的2．9%(7例)，另有48例激素使用情況不詳。

2．2 NRF早產(chǎn)兒的原發(fā)病構(gòu)成及呼吸治療情況 新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)(40．4%)，肺炎/敗血癥(22．8%)，呼吸暫停(19．9%)，早產(chǎn)兒腦病(encephalopathy of prematurity，EP)(14．4%)是NRF早產(chǎn)兒的主要原發(fā)疾病。EP患兒中腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukolamacia，PVL)占61．8%，腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PV-IVH)占 32．7%，腦積水占 5．5%。呼吸治療方面，28．6%(109例)的NRF患兒在產(chǎn)房或NICU接受了PS治療，平均胎齡為(32．8±1．8)周，平均接受治療時間為生后(14±8．5)h，平均首劑治療劑量為固爾蘇100 mg/kg，珂立蘇70 mg/kg;RDS早產(chǎn)兒中66．0%(101/153)接受了PS治療，存活率為81．2%，未接受 PS治療的 RDS早產(chǎn)兒存活率為50%;機(jī)械通氣中僅使用nCPAP或插管MV的患兒分別為209例和45例，同時應(yīng)用了nCPAP與插管MV的患兒有126例，nCPAP、CMV及 HFOV的使用率分別為 87．9%(335例)、37．5%(143例)和9．7%(37例)，7例患兒聯(lián)合應(yīng)用了3種通氣模式。存活者中平均機(jī)械通氣時間為93 h。

2．3 NRF早產(chǎn)兒病死率及病死高危因素 NRF早產(chǎn)兒總的院內(nèi)病死率為19．9%(76/381)，其中4例(5．3%)為治療無效死亡，72例(94．7%)因病情危重，合并先天畸形或經(jīng)濟(jì)原因放棄治療后死亡;VLBWI的病死率為33．3%(23/69)，ELBWI的病死率為75．0%(6/8);放棄治療的72例患兒平均胎齡為(32．0±2．1)周，平均出生體重為(1 637±397)g。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)與早產(chǎn)兒NRF死亡率發(fā)生有關(guān)的危險因素包括:低胎齡、低出生體重、合并先天性畸形和高SNAPPE-Ⅱ評分。見表1、2。

表1 不同胎齡NRF早產(chǎn)兒病死與放棄情況 例(%)

表2 不同出生體重NRF早產(chǎn)兒病死與放棄情況

2．4 住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用 381例NRF早產(chǎn)兒平均住院總天數(shù)為(13．1 ±5．4)d，住院總費(fèi)用為(31 994 ±41 355)元，其中治愈與好轉(zhuǎn)出院的305例患兒中，平均住院總天數(shù)為(15±4)d，住院總費(fèi)用為(38 527±51 650)元。

3 討論

新生兒呼吸衰竭是影響新生兒死亡率的重要因素，是新生兒時期的一個重要臨床問題。國內(nèi)外研究均顯示，NRF患兒以早產(chǎn)兒為主，病死率高，治療難度大［1－5］，早產(chǎn)兒呼吸衰竭的救治情況體現(xiàn)了一地區(qū)NICU的救治水平。河北省作為中等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)，早產(chǎn)兒呼吸衰竭的救治水平正在不斷提高。

本次調(diào)查顯示，在連續(xù)12個月間，NRF在我院NICU的發(fā)生率為38．9%，其中早產(chǎn)兒所占比例為60．9%。VLBWI、ELBWI占所有NRF早產(chǎn)兒的20．2%。RDS、肺炎/敗血癥、呼吸暫停及EP是NRF早產(chǎn)兒的主要原發(fā)疾病，在EP患兒中，PVL所占比例最大，其次為PV-IVH、腦積水等。妊高征、雙胎/多胎、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫是早產(chǎn)的主要因素;在胎齡小于34周的患兒中，大多數(shù)母親(74．5%)孕期未使用激素，這些數(shù)據(jù)提示了本地區(qū)圍產(chǎn)期保健工作仍需提高。

PS缺乏是導(dǎo)致新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病及新生兒死亡的重要因素，在早產(chǎn)兒中RDS最為常見。預(yù)防性或挽救性的使用PS均可顯著降低RDS早產(chǎn)兒的病死率及急性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率［6－8］。本次調(diào)查顯示，PS在NRF早產(chǎn)兒的使用比例為28．6%，平均首次劑量為固爾蘇 100 mg/kg，珂立蘇70 mg/kg，RDS早產(chǎn)兒中接受PS治療者達(dá)66．0%，其病死率(18．8%)遠(yuǎn)低于未接收PS治療者(50．0%)，有力證明了表面活性物質(zhì)治療在RDS早產(chǎn)兒的救治中的重要作用。但與歐洲關(guān)于RDS患兒的管理常規(guī)［7］或者美國NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)2003至2007年的數(shù)據(jù)［8］相比，我院NRF早產(chǎn)兒的PS應(yīng)用比例與首劑治療劑量都較低。不同地區(qū)、不同性別的患兒應(yīng)用PS的比例也不同，這與其價格昂貴、且屬于完全自費(fèi)藥品，及不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)收入的差別和傳統(tǒng)觀念關(guān)系密切。

機(jī)械通氣是搶救新生兒的主要治療手段，早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不全，易發(fā)生呼吸暫停，尤其是RDS早產(chǎn)兒多存在肺泡和肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷和過度充氣病變分布不均等病理特點(diǎn)，不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣手段如長時間依靠高濃度氧療或者高通氣壓力維持血氧飽和度，不僅易造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(Ventilator-induced lungs injury)、繼發(fā)性感染及支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的發(fā)生，也對血液動力學(xué)特別是腦灌流產(chǎn)生不利影響，使EP、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、聽力損傷等發(fā)生率增加，甚至?xí)斐赡X癱及智力發(fā)育障礙，嚴(yán)重影響其遠(yuǎn)期預(yù)后［9－12］。nCPAP可有效阻止肺泡萎陷，改善通氣功能和氧合，減少能量消耗，防止或延緩呼吸肌疲勞，增加呼吸運(yùn)動的驅(qū)動力，增強(qiáng)神經(jīng)對呼吸中樞的反饋，減少呼吸暫停的發(fā)生［13］，而對早產(chǎn)兒RDS治療的肺通氣研究顯示，應(yīng)用HFOV的患兒能夠更加溫和地實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張［14］，因此nCPAP、HFOV的使用越來越受到關(guān)注。本次研究顯示，早期使用nCPAP可降低插管MV的使用，拔管后過渡到nCPAP，可以有效地防止呼吸暫停，減少二次上機(jī)發(fā)生率，應(yīng)用PS后盡早拔管并給予nCPAP輔助通氣，可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高撤機(jī)成功率。

本次研究顯示，NRF早產(chǎn)兒病死的獨(dú)立風(fēng)險因素包括低胎齡、低出生體重、合并先天性畸形和高SNAPPE-Ⅱ評分，放棄治療的患兒平均胎齡及出生體重低于整體水平，放棄治療的主要原因包括經(jīng)濟(jì)原因、先天性畸形、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及對后遺癥的擔(dān)心。NRF早產(chǎn)兒總的病死率為19．9%，其中院內(nèi)病死率占5．3%，放棄治療比例為94．7%，VLBWI與ELBWI的病死率分別為33．3%和75．0%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家水平［15］，在對此類患兒實(shí)施救治時應(yīng)進(jìn)行更加細(xì)致的個體化綜合評估。

本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我院NRF患兒平均住院時間為12 d，平均住院費(fèi)用為23 730元，而NRF早產(chǎn)兒平均住院時間為13 d，平均住院費(fèi)用為31 994元，相比較NRF早產(chǎn)兒的疾病負(fù)擔(dān)更加沉重，幾乎相當(dāng)于同時期我省城鎮(zhèn)人均收入的3倍。我省作為中等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村圍產(chǎn)期保健意識欠缺、縣級以下衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對NRF早產(chǎn)兒的搶救水平較低，危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備配置有限，這些因素限制了對早產(chǎn)兒的救治。相信隨著圍產(chǎn)期保健工作的不斷改善，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的增加，新農(nóng)合政策的進(jìn)一步完善，本地區(qū)NRF早產(chǎn)兒的存活率將會逐漸提高。

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