朱惟馨

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院行剖宮產(chǎn)術(shù)患者827例，其中頭位792例，臀位31例，橫位4例，急診手術(shù)594例，擇期手術(shù)233例。恥骨聯(lián)合上縱切口480例，恥骨聯(lián)合上橫切口347例，孕婦年齡22．5 ～34．5 歲，平均年齡(24．4 ±2．2)歲，初產(chǎn)婦 691 例，經(jīng)產(chǎn)婦136例，孕37+1～43+4周。其中共發(fā)生子宮切口撕裂68例，約占總?cè)藬?shù) 8．22%，孕婦年齡 23．5～35．6歲，平均年齡(25．3 ±3．1)歲，孕37+2～43+4周，初產(chǎn)婦 49 例，經(jīng)產(chǎn)婦 19 例。急診手術(shù)共發(fā)生子宮切口撕裂52例，擇期手術(shù)共發(fā)生子宮切口撕裂16例。

1．2 方法 剖宮產(chǎn)麻醉均為持續(xù)硬膜外麻醉。腹部切口選用下腹部中線縱切口以及腹壁橫切口。進入腹腔首先觀察子宮偏斜、胎頭情況以選擇合適子宮切口位置，行相應(yīng)處理措施，如果出現(xiàn)子宮偏斜:先扶正子宮;其次于膀胱腹膜返折1 cm處，

橫行切開子宮，長度約為3 cm;進入子宮腔后破膜、吸凈羊水后，橫弧形撕開子宮切口，便于娩出胎頭。

1．3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮下段形成≤6 cm為差，子宮下段形成＞7 cm為好［2］。麻醉效果滿意:患者無明顯自覺疼痛，肌肉松弛良好未影響手術(shù)切口暴露;反之為麻醉效果較差。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 子宮切口撕裂和胎方位、胎先露下降程度之間的關(guān)系在胎先露下降中，胎先露≥+3 cm者子宮切口撕裂發(fā)生率與胎先露＜+3 cm者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);在胎方位中，枕后位子宮切口撕裂發(fā)生率和枕前位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，和枕橫位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表 1。

表1 子宮切口撕裂和胎方位、胎先露下降程度之間的關(guān)系

2．2 子宮切口撕裂和麻醉效果、子宮下段形成、胎兒大小的關(guān)系 胎兒體重≥4 000 g(34．04%)與 ＜4 000 g(占6．00%)的子宮切口撕裂率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0．01);子宮下段形成情況2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);麻醉效果越差者，切口撕裂的可能性隨之增加 (P＜0．05)。見表2。

表2 子宮切口撕裂和麻醉效果、子宮下段形成、胎兒大小的關(guān)系

2．3 子宮切口撕裂和手術(shù)時機(急診、擇期)之間的關(guān)系 急診手術(shù)594例，發(fā)生子宮切口撕裂52例(8．75%)，擇期手術(shù)233例，共發(fā)生子宮切口撕裂16例(6．87%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。

3 討論

子宮切口撕裂是剖宮產(chǎn)中最常見并發(fā)癥之一，本研究結(jié)果顯示，麻醉效果差、持續(xù)性枕后位、子宮下段形成差、胎兒體重大于4 000 g、胎方位、胎先露下降程度等因素與切口撕裂率關(guān)系密切，導(dǎo)致子宮切口撕裂發(fā)生率明顯增加。急診手術(shù)切口撕裂的幾率較大，分析其原因為急診手術(shù)多已試產(chǎn)，先露較低宮口擴張較大或者胎方位異常相關(guān)。

持續(xù)性枕后位其最大徑線 (枕額徑)通過切口，而當(dāng)娩出胎兒時需要的子宮切口長度大于胎兒頭部周徑與術(shù)者手指徑之和［3］。手術(shù)過程中取頭時不能將手伸入宮腔而不考慮胎方位，將胎頭任意娩出，很容易導(dǎo)致切口撕裂。只有把胎頭轉(zhuǎn)為枕前位再娩出才能有效避免切口撕裂。國內(nèi)有報道稱，采用將胎兒下頦從切口上緣娩出，然后胎頭俯屈娩出的方法能有效預(yù)防子宮切口撕裂，在一定程度上減輕撕裂損傷［4］;胎先露越低，越容易發(fā)生子宮切口撕裂，因為胎先露≥+3 cm試產(chǎn)時間長，胎先露部位壓迫周圍組織缺血、水腫容易撕裂，子宮下段肌層拉長較薄，最終導(dǎo)致發(fā)生子宮切口撕裂。采用子宮切口鈍性和銳性法能夠有效避免切口撕裂［5］，首先于子宮切口中切1 cm，把兩指插入切口內(nèi)，橫行用力撕開到5 cm，左手插入宮腔內(nèi)，然后右手用剪刀向上延長切口兩角，令其成為長10 cm的弧行切口，采用陰道上推胎頭、產(chǎn)鉗助娩、上提胎肩等方法助產(chǎn)婦娩出胎兒。要嚴(yán)密監(jiān)測整個產(chǎn)程，及時有效處理產(chǎn)程中的異常情況。如果建立規(guī)律宮縮，試產(chǎn)時間要小于6 h，當(dāng)宮口開大6 cm以內(nèi)視為剖宮產(chǎn)的理想時機。在臨產(chǎn)后要仔細觀察產(chǎn)道、胎方位、胎先露、胎兒大小等情況，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)時機。麻醉效果差者子宮切口撕裂發(fā)生率高，因為腹壁肌肉和子宮平滑肌緊張限制切口伸展，容易發(fā)生切口撕裂，此類情況發(fā)生時應(yīng)當(dāng)選用腹部縱切口，充分分離腹直肌暴露切口。

1 許曄．子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)切口撕裂35例臨床分析．基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，10:578-579．

2 陳華．剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段橫切口撕裂傷相關(guān)因素及處理分析．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，3:7-9．

3 葉小姣，周劍．90例剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂的臨床分析及防治．中國婦幼保健，2011，5:827-829．

4 智月明．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口撕裂64例臨床分析．中國實用醫(yī)藥，2011，9:123-124．

5 王羨玲，楊秋玲，齊敏．二次剖宮產(chǎn)時子宮切口縫合方法研究．河北醫(yī)藥，2011，33:31-32．