李 冰 廣西博白縣人民醫(yī)院 537600

新式剖宮產(chǎn)術(shù)具有簡便、快捷、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用。但近年來臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在著諸多缺點(diǎn)，尤其是術(shù)中胎頭娩出困難屢有發(fā)生，我院近年來遇到新式剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難42例，現(xiàn)就其原因及處理方法作一分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月－2012年12月共施行新式剖宮產(chǎn)468例，年齡20～35例，平均年齡26.5歲；孕周35～42周；發(fā)生胎頭娩出困難42例，占8.97%。其中初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，瘢痕子宮4例。

1.2 方法 按照馬彥彥［1］的手術(shù)方法及步驟，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3 胎頭娩出困難判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］自子宮切開至胎頭娩出時(shí)間＞60s，或手取胎頭滑脫2次未成功娩出即為胎頭娩出困難。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況 本組42例胎頭娩出時(shí)間為40～170s，平均68.5s；新生兒出生阿氏評(píng)分＜4分2例，4～7分5例，發(fā)生窒息7例（16.7%），除重度窒息2例轉(zhuǎn)新生兒科救治外，其余5例輕度窒息患兒經(jīng)一般處理后痊愈出院。發(fā)生產(chǎn)后出血8例（19.0%），經(jīng)相關(guān)處理后出血停止，產(chǎn)后1個(gè)月隨診檢查血紅蛋白恢復(fù)正常。子宮切口裂傷11例（26.2%），經(jīng)縫合后均甲級(jí)愈合，產(chǎn)后1個(gè)月隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 胎頭娩出困難原因 分析本組胎頭娩出困難原因有：（1）胎兒因素19例（45.2%），其中胎頭高浮（胎頭位于骨盆入口之上）11例，胎頭深嵌（胎頭深嵌入骨盆）5例，胎位異常（枕橫位）3例；（2）孕婦因素13例（31.0%），其中孕婦腹壁肥厚7例，瘢痕子宮6例；（3）醫(yī)源性因素10例（23.8%），其中切口過?。ú荒苋菔軆侯^通過）5例，子宮切口位置不當(dāng)（腹壁切口與子宮切口位置不一致）2例，麻醉不滿意（肌肉不夠松弛）2例，術(shù)者與助手配合不佳1例。

3 討論

3.1 胎頭娩出困難原因及預(yù)防 剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)，其目的是保障母嬰安全，減少母兒病率，順利娩出胎兒。而新式剖宮產(chǎn)不但要求麻醉效果好，也要求術(shù)者及助手熟練協(xié)調(diào)配合，否則影響胎頭順利娩出，一旦胎頭娩出困難，極易造成新生兒窒息、子宮切口撕裂及產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥發(fā)生［3］。本資料顯示，導(dǎo)致胎頭娩出困難的原因?yàn)樘阂蛩亍⒃袐D因素及醫(yī)源性因素，分別占45.2%、31.0%和23.8%，其中胎兒因素以胎頭高浮居首位，其次為胎頭深嵌和胎位異常；孕婦因素以腹壁肥厚為主，其次為瘢痕子宮；醫(yī)源性因素則以切口過小多見，其次為子宮切口位置不當(dāng)、麻醉不滿意及術(shù)者與助手配合不佳。這些因素的存在從而導(dǎo)致胎頭娩出困難，致使母兒并發(fā)癥發(fā)生，本組術(shù)中術(shù)后發(fā)生新生兒窒息、產(chǎn)后出血及子宮切口裂傷分別占16.7%、19.0%和26.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道［4］相一致。為避免和減少新式剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難發(fā)生，術(shù)者術(shù)前應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦分娩條件、胎兒大小、胎頭位置高低、產(chǎn)程情況進(jìn)行全面分析、估計(jì)，制定娩出胎兒計(jì)劃和應(yīng)急措施，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素做到心中有數(shù)，術(shù)中及時(shí)處理各種危險(xiǎn)因素，盡量降低胎頭娩出困難系數(shù)，以保證母嬰安全，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 胎頭娩出困難的處理對(duì)策 術(shù)中發(fā)生胎頭娩出困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，盡快解決，不要盲目擠壓，以免損傷胎兒或撕裂子宮切口。對(duì)于胎頭高浮者，術(shù)者與助手應(yīng)協(xié)調(diào)一手壓宮底，另一手指鉤住胎兒下頜角以利胎兒娩出。但壓宮底不可過早，亦不可過遲，一旦娩頭困難應(yīng)間斷放開宮底壓力，以利胎兒胎盤血供。如仍不能娩出則利用壓腸板或胎吸、產(chǎn)鉗助娩出。本組11例應(yīng)用此法獲得成功。此外，胎頭高浮在臨床上表現(xiàn)多種多樣，其處理也不同樣，具體問題具體處理，如合并胎兒巨大，應(yīng)盡量使切口略大，尤其是使筋膜層充分?jǐn)U大，減少切口梗阻。對(duì)于胎頭深嵌者，可采取以下措施［4］：（1）頭低臀高位，術(shù)者右手上推胎肩，使胎頭退出骨盆后再手取胎頭；（2）經(jīng)陰道推胎頭，方法是消毒外陰，由臺(tái)下助手經(jīng)陰道避開囪門上推胎頭，使胎頭呈府屈狀態(tài)退回，協(xié)助胎頭娩出；（3）牽引胎足，術(shù)者可手入宮腔抓住胎兒下肢，行足牽引術(shù)娩出胎兒，但動(dòng)作要輕柔，避免暴力致新生兒骨折等。本組5例按此措施順利娩出胎兒，無新生兒骨折等并發(fā)癥發(fā)生。切口過小易導(dǎo)致胎頭娩出困難，一旦判斷手術(shù)切口過小，應(yīng)果斷延長切口，包括子宮切口或腹壁切口，必要時(shí)可橫斷腹直肌。產(chǎn)婦肥胖及切口位置不當(dāng)均可造成切口梗阻而影響胎頭娩出，故對(duì)產(chǎn)婦肥胖切口應(yīng)適當(dāng)，尤其筋膜層及腹直肌，切口位置的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前評(píng)估而定。新式剖宮對(duì)麻醉要求高，應(yīng)盡量選擇腰硬聯(lián)合麻醉，效果好的麻醉是手術(shù)成功的保障，一旦發(fā)現(xiàn)麻醉不滿意要盡快調(diào)整麻醉。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)不是絕對(duì)安全的分娩方式，作為產(chǎn)科醫(yī)生必須熟悉掌握手術(shù)技巧，加強(qiáng)術(shù)者與助手的配合，是順利和正確處理胎頭娩出困難的關(guān)鍵。

［1］ 馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)〔M〕.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997，44－51.

［2］ 周立巖，江桂玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出困難臨床分析〔J〕.中國婦幼保健，2008，23（36）：5160－5162.

［3］ 曹蓮蕊，馬春苗.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難的臨床分析〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，31（1）：71－73.

［4］ 林冠蘭，陳麗華.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難臨床分析〔J〕.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，19（12）：45－46.