李明坤 馮永 劉志廣 左一紅

甲狀腺激素作用廣泛，除對(duì)機(jī)體的基本生命活動(dòng)具有重要調(diào)節(jié)作用外，還對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)起重要作用，其水平的增高或降低都可導(dǎo)致機(jī)體的糖代謝異常，但具體發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明。為進(jìn)一步探討甲亢對(duì)糖耐量和胰島素抵抗的影響，我們對(duì)50例甲亢患者的血糖、胰島素水平等進(jìn)行了測(cè)定，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 50例甲亢患者均來(lái)自于2009年2月至2011年2月在我院住院的患者(研究組)，所有患者均符合甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男22例，女28例;年齡25～71歲，平均年齡(40±10)歲;病程5個(gè)月～8年。根據(jù)糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果，有14例糖耐量正常，24例糖耐量減低，12例糖尿病。所有入選患者均除外各種急性疾病、心、肝、腎疾病及其他內(nèi)分泌疾病病史，排除糖皮質(zhì)激素、利尿劑及含碘制劑等服藥史。另外選擇20例健康體檢者作為對(duì)照組，男8例，女12例;年齡24～72歲，平均(39±10)歲，糖耐量正常。2組性別比、年齡、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具可比性。

1．2 方法 所有受試者禁食10 h以上，于次日清晨空腹采集靜脈血3 ml，分離血清后置于－20℃冰箱保存待測(cè)。先測(cè)定空腹血糖和基礎(chǔ)胰島素水平，然后在5 min內(nèi)口服葡萄糖75 g(葡萄糖稀釋成25%的濃度)，并分別于1 h、2 h采集靜脈血，測(cè)定血糖及血請(qǐng)胰島素水平。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖，免疫化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定血清胰島素水平。計(jì)算胰島功能評(píng)價(jià)指標(biāo)［2］:胰島素敏感指數(shù)(ISI)=1/(空腹血糖×空腹胰島素)，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖×空腹胰島素/22．5，胰島β細(xì)胞分泌功能指數(shù)(HOMA-IS)=20×空腹胰島素/(空腹血糖 －3．5)，分別計(jì)算受試者的 ISI、HOMA-IR 及 HOMA-IS。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，ISI、HOMA-IR及HOMA-IS取自然對(duì)數(shù)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組行OGTT檢查，有14例糖耐量正常，24例糖耐量減低，12例糖尿病。糖耐量異常36例(72%)。研究組的HOMAIR高于對(duì)照組，研究組的ISI和HOMA-IS低于對(duì)照組(P＜0．05)。見(jiàn)表 1。

表1 2 組血糖、胰島素、ISI、HOMA-IR、HOMA-IS 比較±s

表1 2 組血糖、胰島素、ISI、HOMA-IR、HOMA-IS 比較±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0．05

組別 血糖(mmol/L)LnISI LnHOMA-IR LnHOMA-IS對(duì)照組(n=25) 4．6 ±0．5 7．7 ±1．8 5．9 ±1．2 9．6 ±3．6 112 ±12 81 ±10胰島素(mU/L)空腹 餐后1 h 餐后2 h 空腹 餐后1 h 餐后2 h－1．58 ±0．37 0．65 ±0．25 4．7 ±0．4研究組(n=50) 7．9 ±1．7* 15．6 ±3．4* 12．9 ±2．9* 13．8 ±2．6* 86 ±6* 99 ±6 －2．78 ±0．17* 0．85 ±0．23* 3．7 ±0．5*

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的臨床常見(jiàn)病，臨床上發(fā)現(xiàn)甲亢患者經(jīng)常伴有不同程度的糖代謝紊亂。目前有很多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究認(rèn)為甲亢時(shí)出現(xiàn)糖代謝紊亂可能與多種因素有關(guān)，多數(shù)認(rèn)為甲亢時(shí)出現(xiàn)的甲狀腺激素升高、胰島素抵抗以及胰島β細(xì)胞功能損害是引起糖代謝紊亂的主要發(fā)病機(jī)制［3］?？偨Y(jié)以往的報(bào)道，甲亢患者的糖耐量異常發(fā)生率約為44%～75%，本研究顯示72%甲亢患者出現(xiàn)糖耐量減退，與之前的文獻(xiàn)報(bào)道相符［4］。本組資料顯示，研究組的HOMA-IR高于對(duì)照組，研究組的ISI和HOMA-IS低于對(duì)照組，2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。充分顯示甲亢患者中確實(shí)多數(shù)患者存在糖代謝紊亂現(xiàn)象，同時(shí)存在不同程度的胰島β細(xì)胞功能損害、胰島素抵抗和胰島素敏感性下降。甲亢患者產(chǎn)生胰島素抵抗的可能機(jī)制總結(jié)有以下幾個(gè)方面［5－7］:(1)甲亢發(fā)生時(shí)胰高糖素和生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素顯著增加;(2)在甲狀腺激素中，T3具有明顯的抗脂解作用，所以導(dǎo)致了游離脂肪酸的濃度上升，進(jìn)而抑制了葡萄糖對(duì)胰島素的分泌刺激以及葡萄糖氧化和儲(chǔ)存，抑制了葡萄糖的代謝利用;(3)甲亢使得游離胰島素樣生長(zhǎng)因子明顯減少，進(jìn)而使其降糖和上調(diào)島素敏感性的功能顯著減弱，最終導(dǎo)致血糖水平升高和胰島素抵抗;(4)甲亢使葡萄糖在肝臟中攝取減少，胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性顯著下降，加重胰島素抵抗;(5)甲亢患者機(jī)體產(chǎn)生了胰島素及胰島素受體抗體，誘發(fā)胰島素抵抗;(6)甲亢患者胰島素受體缺陷使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)偶聯(lián)出現(xiàn)異常、糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)活性下降。

我們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者合并糖耐量異常甚至糖尿病不僅臨床常見(jiàn)，并且甲亢與糖尿病的臨床表現(xiàn)具有很多相似的地方，所以把這兩種疾病結(jié)合起來(lái)進(jìn)行研究對(duì)該類患者的診斷和治療將起到非常重要的指導(dǎo)作用。所以建議臨床上應(yīng)當(dāng)對(duì)甲亢病人常規(guī)行糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)，排查糖尿病作為合并癥的可能，避免誤診或漏診。并且我們發(fā)現(xiàn)如果兩病合并存在可互相影響、彼此加重病情，所以原則上在治療方面應(yīng)當(dāng)二者兼顧，這樣才能收到滿意的治療效果［8］。在治療中應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及甲狀腺功能，對(duì)甲亢病人經(jīng)積極抗甲狀腺藥物治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并且出現(xiàn)消瘦、乏力、多食等癥狀甚至加重惡化時(shí)，不要忽視合并糖尿病的可能。同時(shí)我們要注意因存在胰島細(xì)胞分泌功能下降及胰島素抵抗，所以簡(jiǎn)易在加大抗甲狀腺藥物治療的同時(shí)盡早使用胰島素的替代治療，以提高胰島素的敏感性，以便有效控制甲亢和血糖，及時(shí)防止和有效延緩過(guò)高甲狀腺素和高血糖導(dǎo)致的急慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，以達(dá)到滿意治療效果。

1 葉任高，陸再英主編．內(nèi)科學(xué)．16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．725-735．

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5 李玲，厲平，王貴新，等．糖耐量受損者胰島素敏感性及胰島B細(xì)胞功能的研究．中國(guó)糖尿病雜志，2005，13:87-89．

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7 余海英，張木勛，張建華，等．不同甲狀腺功能狀態(tài)下游離脂肪酸與胰島素抵抗的關(guān)系．中華糖尿病雜志，2005，13:328-329．

8 鈕利娟，成興波．糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥7例誤漏診分析．臨床誤診誤治，2011，24:78-79．