李曉召* 白希玲 謝力民

（河南省胸科醫(yī)院心外監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450008）

急性心肌梗死是臨床常見的危重疾病之一，多伴有惡性心律失常的發(fā)生，發(fā)生率為 75%～95%，且以室性心律失常最多，若不及處理，隨時有生命危險。校正QT離散度（QT corrected dispersion，QT cd）是臨床作為一種觀察惡性心律失常的預(yù)防發(fā)生及藥物療效常用的無創(chuàng)性指標(biāo)[1]。步長穩(wěn)心顆粒益氣養(yǎng)陰，定悸復(fù)脈，活血化瘀，用于各種原因引起的早搏、房顫、竇性心動過速等心律失常，是抗心律失常的中成藥制劑。本研究通過觀察急性ST段抬高心肌梗死患者加用步長穩(wěn)心顆粒治療前后心率校正的QT離散度（QTcd），與對照組進(jìn)行對比，觀察穩(wěn)心顆粒在急性心肌梗死患者治療中對QTcd影響，以期為中成藥制劑預(yù)防急性心肌梗死后心律失常發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

入選2010年1月至2011年5月本院59例就診于我院，胸痛發(fā)作時間在12h以內(nèi)的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，按隨機數(shù)表法隨機分入對照組和試驗組：31例入選試驗組：其中男23例（占74.1%），女8例（占25.9%），平均年齡（61.5±14.6）歲；28例入選對照組：其中男20例（占71.4%），女8例（占28.6%），平均年齡（63.7±15.4）歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合：①缺血性胸痛持續(xù)30 min以上，且含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖示至少2個肢體導(dǎo)聯(lián)或胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mm或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；③肌酸激酶混合型同工酶（CK-MB）和/或肌鈣蛋白I（TNI）大于正常值上限3倍；④就診前未服用過Ia、Ib、Ⅲ類抗心律失常藥及腺苷、阿托品、地高辛片等影響QT間期的藥物；⑤心功能分級（Killip’s）1、2級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性非ST段抬高型心肌梗死；②急性STEMI發(fā)病時間＞12h；③ 就診前服用過Ia、Ib、Ⅲ類抗心律失常藥及腺苷、阿托品、地高辛片等影響QT間期的藥物；④心功能分級（Killip’s）3級以上者。

1.2 研究方法與步驟

患者入院經(jīng)確診后用藥前作同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測（紙速25mm/s）備用。兩組均予標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板+抗凝+心肌再灌注治療，試驗組同時給予步長穩(wěn)心顆粒（山東步長恩奇制藥有限公司生產(chǎn)），5g/次，每天3次口服。用藥兩周后再行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測，QT間期的測量從QRS波群起點至T波終點（若有U波，則至T波和U波的最凹處），每例可測量的導(dǎo)聯(lián)在8個以上（其中胸導(dǎo)聯(lián)不少于3個），同一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測定3個RR和QT間期，取其均值。QTc用Bazett公式（QTc=QT/ ）計算。QTcd=最大QTc-最小QTc。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。檢驗方法采用t檢驗和四格表資料的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料基線的比較

兩組患者在年齡、性別構(gòu)成比、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病-就診時間等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性（表1）。

2.2 兩組患者校正QT間期比較

試驗組、對照組患者用藥前與用藥后QTcd 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組用藥前QTcd 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組用藥后QTcd 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者校正QT間期比較（±s）

表2 兩組患者校正QT間期比較（±s）

注：*與用藥前比較，t=19.577，P＜0.05；#與用藥前比較，t=8.895，P＜0.05

組別 例數(shù) 用藥前 用藥后試驗組 31 469.18±20.45 378.11±15.19*對照組 28 465.11±21.33 420.19±16.10#t 0.748 10.091 P＞0.05 ＜0.05

表1 兩組臨床資料基線的比較

3 討 論

常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，最長QT間期與最短QT間期之差稱為QT離散度（QT dispersion，QTd），經(jīng)心率校正后的QT 間期稱之為校正QT 間期（QTcd）。在心電圖各導(dǎo)聯(lián)上，QT間期的差異是心室肌復(fù)極不同步性和電壓不穩(wěn)定性程度的表現(xiàn)，也反映心室肌復(fù)極局部差異。QTcd值增大程度與惡性律失常的發(fā)生率高度相關(guān)。其QTcd增大反映心室肌復(fù)極不均勻性增大，表示心室肌不應(yīng)期差異程度增加，容易形成折返，可造成多種致命性心律失常，如室性心動過速、心室顫動等。室性心律失常是心肌梗死后的主要并發(fā)癥之一，亦是重要的死亡原因之一。QTcd近年來被證實在預(yù)測惡性心律失常發(fā)生及其觀察藥物療效方面具有重要意義[2]。

急性心肌梗死早期，由于梗死區(qū)局部心室肌細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧導(dǎo)致心室肌細(xì)胞的水腫變性、壞死，使心室肌細(xì)胞能量代謝發(fā)生障礙，鈉-鉀-ATP泵活性下降，K+的外流增加，Na+內(nèi)流增加，心肌細(xì)胞興奮性及傳導(dǎo)性發(fā)生不均一性變化，動作電位時限延長，心肌細(xì)胞間復(fù)極時間差異增大，QTcd增加，室性心律失常的發(fā)生機率大大增加[3]。

穩(wěn)心顆粒是由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松五味中藥形成。諸藥合成，相輔相成具有益氣養(yǎng)陰，定悸復(fù)脈，活血化瘀功效。其中黨參對神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，增強機體抵抗力，擴張周圍血管降低心室后負(fù)荷，增加心輸出量，改善冠狀動脈供血，降低心肌耗氧量。黃精煎劑口服，可使小鼠肝臟超氧化歧化酶活性增加，使心肌脂褐質(zhì)含量下降；并可使小鼠紅細(xì)胞膜，鈉-鉀-ATP酶活性提高。三七能明顯改善冠脈微循環(huán)，琥珀具有鎮(zhèn)靜安神，活血散瘀，利尿通淋的作用。甘松具有抗心律不齊作用，與其中含纈草酮有關(guān)，且為一較安全的藥物，唐其柱[4]、劉元偉等[5]研究證實甘松提取物對兔及大鼠心肌的Ina、Ica、Ito、Ik均有抑制作用，甘松能明顯抑制鈉內(nèi)流，具有類似I類抗心律失常藥物的作用。甘松能顯著抑制Ito電流。Ito介導(dǎo)1期復(fù)極，它的激活形成動作電位平臺期前的切跡，與J波的發(fā)生相關(guān)[6,7]。Ito在心臟的分布具有明顯異質(zhì)性，主要分布于中外層，內(nèi)層密度很低，而且右室分布密度大于左室[7]。心內(nèi)膜Ito增強而中外層減弱導(dǎo)致動作電位穹窿消失，動作電位跨膜離散增大，易于發(fā)生2相折返，誘發(fā)室性心動過速、心室顫動。阻斷Ito可使動作電位穹窿恢復(fù)，ST段正?；乐故倚孕膭舆^速、心室顫動的發(fā)生。上述有效成分的綜合作用，使得心肌梗死后心肌供血改善，心肌細(xì)胞能量代謝改善、電不穩(wěn)定性改善，QTd縮短。

在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者早期應(yīng)用中成藥穩(wěn)心顆粒，能夠改善心肌供血，有效縮短QT離散度，有效預(yù)防室性心律失常的發(fā)生。

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