麥冠梁 陳尚林 賴東娣

（廣東廣州番禺區(qū)鐘村醫(yī)院內(nèi)科，廣東 廣州 511495）

2型糖尿?。═2-DM）特有的致心肌纖維化效應(yīng)可造成心肌的原發(fā)性損傷，可導(dǎo)致心臟舒張受限進(jìn)而引起心力衰竭。目前, 心臟多普勒超聲檢查為臨床中最常用檢查心臟結(jié)構(gòu)和功能的方法，但其對舒張功能的評價(jià)易受到設(shè)備條件及操作者技術(shù)水平的制約。若能選擇更為方便可靠的檢測方法以便早期發(fā)現(xiàn)心功能異常，對T2-DM患者具有重要的臨床意義。本研究旨在探討血漿N-末端腦鈉肽（NT-proBNP）與左室功能的相關(guān)性，為臨床提供早期的診斷依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取無心力衰竭癥狀的單純T2-DM患者（DM組）53例，糖尿病診斷符合我國的標(biāo)準(zhǔn)[1]。健康體檢者（N組）25例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除外繼發(fā)性糖尿病、1型糖尿病，排除腦、肺、肝、腎、各種類型心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、高血壓和心功能不全、心律失常，剔除糖尿病以外的內(nèi)分泌等疾病，既往無心肌梗死、心絞痛、心衰等冠心病臨床表現(xiàn)及病史，除外近期（＜l月）有嚴(yán)重感染、手術(shù)外傷史、過敏或其他應(yīng)激情況。排除超聲診斷射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50 %患者。

1.2 研究方法

1.2.1 心臟彩色多普勒檢查

采用美國GE公司型號(hào)ELOGIQ 5心臟彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～4.6MHz。測量左心房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、舒張末期室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、LVEF及二尖瓣血流E峰速度與A峰速度的比值（E/A）等指標(biāo)；并根據(jù)公式計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）[2]。同步記錄心電圖。

1.2.2 血漿NT-proBNP水平測定

所有研究對象于清晨空腹、平臥位時(shí)抽血, 采用Roche公司提供的NT-proBNP試劑盒，采用熒光標(biāo)記法在Roche Elecsy S2010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀上檢測分析。

1.2.3 生化指標(biāo)及其他檢測

所有患者檢驗(yàn)空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、血清總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、尿酸（UA）及血清肌酐（Cr）。記錄收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。心臟超聲指標(biāo)與NT-ProBNP相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析。當(dāng)P＜0.05，認(rèn)為檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。

2.2 兩組血生化等指標(biāo)比較

與N組相比，DM組FBG、PBG、BMI、HbAc、TG、TC、UA、SBP及DBP等指標(biāo)均顯著升高（P＜0.01或P＜0.05）；兩組患者HDL、LDL、Cr及心率（HR）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）（見表1）。

2.3 兩組血漿NT-proBNP比較

DM組血漿NT-proBNP顯著高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由于本研究中兩組患者NT-proBNP呈偏態(tài)分布，轉(zhuǎn)換成lg（NT-proBNP）后呈正態(tài)分布。下文的統(tǒng)計(jì)計(jì)算均使用lg（NT-proBNP），DM組患者lg（NT-proBNP）明顯高于N組（P＜0. 01）（表1）。

表1 兩組血生化和NT-proBNP等指標(biāo)比較

2.4 兩組心臟超聲指標(biāo)比較

兩組患者HR、LVED及LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DM組患者的LAD、IVST、LVPWT及LVMI均顯著升高；而DM組的E/A則顯著降低，與N組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

表2 兩組心臟超聲指標(biāo)比較

2.5 lg（NT-proBNP）與心臟超聲指標(biāo)的相關(guān)性

DM組lg（NT-proBNP）與LAD、IVST、LVPWT和LVMI均呈顯著正相關(guān)（r=0.43、0.28、0.31、0.55，P＜0.05或P＜0.01）；lg（NT-proBNP）與E/A呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.34，P＜0.05）。lg（NT-proBNP）LVED、LVEF無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討 論

糖尿病心肌病變的早期表現(xiàn)為心室舒張功能減低[3]。研究提示：排除冠心病的T2DM患者中，在病變早期尚無明顯臨床癥狀出現(xiàn)時(shí), 多普勒超聲心動(dòng)圖檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)心室舒張功能減低[4]。研究[5]證實(shí)糖尿病患者左房容積與心臟舒張功能存在一定聯(lián)系，左房越大，心臟舒張功能減退越明顯；同時(shí)，室間隔、左室后壁增厚，左室向心性重塑/肥厚。本研究結(jié)果顯示：與N組比較，DM組患者的LAD、IVST、LVPWT、LVMI均顯著增大，與上述臨床研究一致。

心臟結(jié)構(gòu)或前后負(fù)荷的改變可影響局部甚至整體心臟功能，但心臟整體無論收縮還是舒張功能都具有相當(dāng)?shù)膬?chǔ)備，損害到一定程度后才會(huì)出現(xiàn)心衰的癥狀或體征。心臟超聲是臨床最常用來評價(jià)心室功能的方法，但用于舒張功能的評估存在一定的局限性。無癥狀的T2DM患者易被誤診漏診。如有標(biāo)志物能夠早期反映心臟功能的改變，合理處理往往能控制病情，改善預(yù)后。

NT-proBNP是由心室肌細(xì)胞合成、分泌的肽類激素, 主要受心室壁張力、心室容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷的調(diào)節(jié)。NT-proBNP已被數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)可用于診斷心力衰竭[6,7]，亦可診斷舒張性心力衰竭[8,9]。NT-proBNP水平升高，往往早于臨床癥狀，甚至早于其他特殊檢查的異常，是反映心室功能異常較敏感和特異的指標(biāo)之一[10]。

在本研究中，DM組 lg（NT-proBNP）與LAD、IVST、LVPWT、LVMI及E/A相關(guān)性良好（P＜0.05或P＜0.01），表明血漿NT-proBNP水平隨著心臟舒張功能障礙程度加重而逐漸升高, 提示NT-proBNP水平反映T2DM患者無癥狀左室功能礙。

NT-proBNP是目前唯一的可用于評價(jià)心臟舒張功能的生化指標(biāo)[9]。Tschope等[8]應(yīng)用傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖、組織多普勒、左右心導(dǎo)管檢查方法對LVEF≥50%的單純舒張功能不全患者與左室功能正常的患者進(jìn)行對比研究，同時(shí)測定血漿NT-proBNP。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP的可靠性與組織多普勒相似（AUC0.83比0.81），而且比傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖（AUC0.59～0.70）更高。測定NT-proBNP在所有方法中具有最好的陰性預(yù)測價(jià)值（94%），并與左室充盈壓（通過有創(chuàng)性方法測定）有非常高的相關(guān)性。多普勒超聲心動(dòng)圖對LVEF的評價(jià)具有較高的可靠性，但在對左室舒張功能的評價(jià)存在局限性。因此，當(dāng)患者的收縮功能正常，而超聲多普勒對是否存在舒張功能障礙判斷困難時(shí)，測定血漿NT-proBNP有助于幫助快速診斷，這已成為共識(shí)，并已經(jīng)列入ESC心衰指南[9]。因此，我們可以把血漿Nt-proBNP作為判斷T2DM患者心臟功能指標(biāo)之一。

綜上所述，NT-proBNP有利于早期診斷T2DM無癥狀患者的左室功能障礙，從而使心功能不全的治療關(guān)口前移，有利于延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善預(yù)后；同時(shí)因其檢測方便，NT-proBNP還能夠被用來作為高危人群如T2DM患者的篩查項(xiàng)目。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2007年版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(18):1227-1245.

[2]孫桂蘭,羅春苗,徐達(dá)華,等.高血壓病合并糖尿病患者血漿hs-CRP、BNP與左室功能關(guān)系的研究[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2010,2(3):159-161.

[3]Fischer M,Baessler A,Hense HW,et al.Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction in the community.Results from a Doppler echocar-diographic-based survey of a population sample[J].Eur Heart J,2003,24(4): 320-328.

[4]李論,顧曄,劉濤,等.2型糖尿病對左室功能的影響[J].臨床心血管雜志,2011,27 (2):144-146.

[5]Pritehett AM,Mahoney DW,Jacobsen SJ,et al.Diastolic dysfunction and left atrial volume:a population-based study [J].J Am Coll Cardiol,2005,45(1):87-92.

[6]Costello-Boerrigter LC,Boerrigter G,Redfield MM,et al.Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide in the general community: determinants and detection of left ventricular dysfunction[J].Am Coll Cardiol,2006,47(2):345-353.

[7]Corteville DCM,Bibbins-Domingo K,Wu AHB,et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as a diagnostic test for ventricular dysfunction in patients with coronary disease: Data from the Heart and Soul study[J].Arch Intern Med,2007,167(5):483-489.

[8]Tschope C,Kasner M,Westermann D,et al.The role of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive measurements[J].Eur Heart J,2005,26(21):2277-2284.

[9]蔡琳.2007ESC心力衰竭和超聲協(xié)會(huì)對診斷左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的共識(shí)如何診斷舒張性心力衰竭[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2008,29(1):17-20.

[10]Kim JY,Lee EY,Jee JH,et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)in Type 2 diabetes with left ventricular dysfunction[J].Diabetes Res Clin Pract,2007,77(2):238-242.