蘇乃偉,覃家錦,馮 旭
首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸的首選治療方法是胸腔閉式引流術(shù),傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)以硅膠管或橡膠管為引流管道,手術(shù)創(chuàng)傷大、切口疼痛、咳嗽動作受限,影響肺復張。本研究對62例自發(fā)性氣胸患者,隨機采用雙腔氣囊導尿管與硅膠胸腔引流管兩種胸腔閉式引流術(shù)治療,進行臨床應(yīng)用價值、療效及并發(fā)癥比較,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 收集2008年2月—2009年2月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)科ICU、急診ICU住院的自發(fā)性氣胸患者62例,年齡14歲~67歲,平均 (36.5±4.6)歲,其中男51例,女11例?;颊呔鶠槭状伟l(fā)作,癥狀表現(xiàn)為不同程度的胸悶、胸痛、氣促等癥狀;體格檢查有氣管向健側(cè)移位,患側(cè)胸部飽滿,呼吸運動減弱或消失,叩診呈鼓音,語顫及呼吸音減弱。血氣分析有不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥;X線片提示胸腔內(nèi)積氣,患者均無明顯胸腔積液,均為單側(cè)氣胸,左側(cè)24例,右側(cè)38例,3例為包裹性氣胸,肺組織壓縮40%~90%,其中40%~50%者12例,>50%者50例。發(fā)病至就診時間為1h~3d;閉合性氣胸54例,張力性氣胸8例;原發(fā)疾病慢阻肺24例,肺結(jié)核6例,支氣管擴張1例,肺癌1例,特發(fā)性30例。
1.2 治療方法 隨機分為治療組 (雙腔氣囊導尿管)與對照組 (硅膠胸腔引流管),每組各31例,兩組患者的年齡、性別、肺壓縮程度、病因等具有均衡性。兩組患者均采取臥床休息、吸氧、抗感染、針對原發(fā)病的處理及對癥治療。閉式引流術(shù)操作方法如下:兩組均取患側(cè)胸壁第2肋間鎖骨中線外0.5~1cm部位為操作點,常規(guī)消毒、戴無菌手套,鋪孔巾,取2%利多卡因5ml局部浸潤麻醉胸壁各層,直至胸膜麻醉后,待抽到氣體時,表示已進胸腔,退出麻醉針。對照組:沿肋間走行切開皮膚2cm,沿肋骨上緣伸入直血管鉗,分開肋間肌肉各層直至胸腔,見有氣體溢出時,立即置入22~24號硅膠管,硅膠管伸入胸腔深度4~5cm,以4號絲線縫合胸壁皮膚切口1~2針,并結(jié)扎固定引流管,鋪無菌紗布,再以長膠布環(huán)繞引流管后固定于胸壁,硅膠管末端接與閉式引流水封瓶相接的引流管。治療組:沿肋間走行切開皮膚0.5cm,沿肋骨上緣伸入直血管鉗,分開肋間肌肉各層直至胸腔,見有氣體溢出時,立即置入一次性12~16號無菌雙腔氣囊乳膠導尿管。將導尿管送入胸腔約4~5cm,氣囊管內(nèi)注入5~10ml氣體,稍用力牽拉,使氣囊緊貼于壁層胸膜,證實引流管固定良好,絲線縫合胸壁皮膚切口1針固定導尿管。導尿管尾端接與閉式引流水封瓶相接的引流管。
1.3 觀察方法 每天觀察患者的臨床表現(xiàn),引流管是否通暢,有無氣體排出,切口處有無紅腫,有無皮下氣腫及兩側(cè)呼吸音變化等。記錄兩組患者肺復張的天數(shù)、治愈率及術(shù)后并發(fā)癥,如創(chuàng)傷性胸腔積液、皮下氣腫、脫管、堵管、疼痛及患者的舒適度等。兩組患者如有治療效果不佳時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。出院后3個月、6個月及1年電話隨訪了解氣胸是否復發(fā)。
1.4 療效標準 治愈:癥狀、體征消失,X線片示氣胸消失,肺完全復張。好轉(zhuǎn):癥狀、體征改善,消失或明顯減輕,X線片示氣胸明顯減少,肺基本復張,殘留有包裹性積氣,肺壓縮≤10%,水封瓶無氣泡溢出。未愈:癥狀、體征無改善,X線片示氣胸無減少,水封瓶不斷有氣泡溢出。
1.5統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組的手術(shù)操作時間比較,差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05),治療組操作時間短;兩組療效比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05,見表1)。兩組堵管、脫管及1年內(nèi)復發(fā)比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05);皮下氣腫、胸痛、止痛藥的使用、管口感染、胸腔積液及遺留瘢痕比較,差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05,見表2)。兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥均經(jīng)治療后痊愈,5例轉(zhuǎn)外科手術(shù)患者及11例復發(fā)的患者均行胸腔鏡下肺修補術(shù)治療后痊愈。
表1 兩組治療情況比較Table 1 Comparison of the treatment condition between two groups
表2 兩組并發(fā)癥的比較Table 2 Comparison of complications between two groups
自發(fā)性氣胸系因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂,或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂,肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔,多見于男性青壯年或患有慢支,肺氣腫,肺結(jié)核者。是肺科急癥之一,發(fā)病突然,多無明顯誘因,癥狀嚴重者診治不及時可導致呼吸、循環(huán)衰竭死亡。多以突然發(fā)生胸痛,呼吸困難,胸悶為表現(xiàn),嚴重者煩躁不安、大汗、發(fā)紺,呼吸加快,脈搏細速,甚至休克。體格檢查有氣管向健側(cè)移位,患側(cè)胸部飽滿,呼吸運動減弱或消失,叩診呈鼓音,語顫及呼吸音減弱。X線片或胸透見胸腔內(nèi)積氣。根據(jù)癥狀體征及X線片、在胸腔內(nèi)抽到氣體,自發(fā)性氣胸的診斷并不困難。本組62例患者均為首次發(fā)作,術(shù)前經(jīng)臨床表現(xiàn)及X線檢查明確診斷。
自發(fā)性氣胸的治療目的是消除病原,促進患肺的復張,減少并發(fā)癥及復發(fā)[1]。除治療原發(fā)病外,主要治療包括保守治療、胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流術(shù)、胸腔粘連術(shù)、開胸及胸腔鏡治療。保守治療適用于肺壓縮少于20%不伴有呼吸困難的患者。氣胸以抽氣治療需反復穿刺,增加了感染、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥,不利于動態(tài)觀察,且同時增加了X線檢查的次數(shù)。開胸及胸腔鏡不利于急診搶救。目前胸腔閉式引流術(shù)是治療自發(fā)性氣胸的基本方法,特別是首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸。其連續(xù)不斷地排氣,使肺在短時間內(nèi)快速復張,治愈率高。傳統(tǒng)的閉式引流管使用粗硅膠管,雖然有管徑排氣量大,不易發(fā)生堵管,引流效果好等優(yōu)點,但由于管徑粗,較硬,局部損傷較大,患者置管后疼痛難受使活動明顯受限,不易耐受,易發(fā)生皮下氣腫,拔管后傷口愈合時間長且遺留瘢痕大,影響美觀[2]。
近年來,外科治療趨向于尋找微創(chuàng),患者痛苦小,并發(fā)癥少的方法。但過細和過軟的引流管如中心靜脈引流管及靜脈留置針不能充分引流,容易發(fā)生堵管,胸膜腔內(nèi)高壓氣體易沿細管進入皮下形成皮下氣腫,且發(fā)生率高,患者住院時間長,住院費用增高,盡管采用持續(xù)負壓吸引失敗率仍高,不宜用于危重患者及胸膜裂口較大有大量氣體排出者及張力性氣胸引流[3-4]。1992 年 Minami等[5]報道了小管徑導尿管行胸腔閉式引流治療氣胸,患者痛苦明顯減輕,并發(fā)癥少,且肺復張時間短,用小管徑行閉式引流的報道越來越多。本研究表明,兩組患者比較,治療組手術(shù)操作時間較對照組短,術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫、止痛藥的使用、管口感染、胸腔積液及遺留瘢痕等并發(fā)癥少,兩組療效及術(shù)后并發(fā)堵管、脫管及1年內(nèi)復發(fā)差異無顯著性。對照組手術(shù)需要切開皮膚傷口大,易出血,患者疼痛明顯,增加了患者的痛苦及切口感染的機會,術(shù)后遺留瘢痕大,引流管大,對胸腔刺激大,易出現(xiàn)胸腔積液,引流管插入深度不易掌握,容易出現(xiàn)皮下氣腫,損傷較大,疼痛明顯,增加了患者緊張恐懼感,影響了呼吸,阻礙了肺的膨脹。雙腔氣囊導尿管管徑適中,硬度合適,組織相容性好,手術(shù)切口小,局部損傷小,導尿管頭端的水囊不僅可避免引流管脫落,還可很好地封閉胸壁創(chuàng)口,尤其在肺膨脹后壓迫氣囊,加強了其封閉創(chuàng)口,從而有效避免了引流管周漏氣而形成的皮下氣腫,置管后不會因呼吸、咳嗽、自理生活的活動而疼痛難忍,活動不受限制,沒有明顯的不適感。首次發(fā)作的自發(fā)性氣胸復發(fā)率高,本組共有11例患者在1年內(nèi)復發(fā),行胸腔鏡下肺修補術(shù)治療。
應(yīng)用雙腔氣囊導尿管作為胸腔閉式引流術(shù)治療自發(fā)性氣胸有與傳統(tǒng)硅膠管相比具有以下優(yōu)點:(1)器械材料來源廣泛,成本低廉,操作簡便,安全;(2)組織創(chuàng)傷小,患者所受痛苦小,患者活動方便,容易被患者接受,手術(shù)并發(fā)癥少,切口瘢痕小,不影響美觀易被患者接受;(3)置入后前端的水囊充盈時有內(nèi)固定的作用,避免滑脫,水囊充盈后有密封壁層胸膜破口,壓迫止血的作用,可避免損傷性血胸的發(fā)生,避免皮下氣腫的發(fā)生,使引流持續(xù)進行;(4)療效確切,安全可靠;(5)組織相容性好,患者置管后不會因呼吸、咳嗽、自理生活的活動而疼痛難忍,活動不受限制,沒有明顯的不適感;(6)導尿管細而軟有一定彈性,不會被壓扁,扭曲,成角,不刺激損傷組織,對胸腔刺激少,不容易引起復張性肺水腫及胸腔積液,縮短療程,縮短住院時間,減輕患者經(jīng)濟負擔。
總之,雙腔氣囊導尿管操作簡單,創(chuàng)傷小,療效確切,安全可靠并,并發(fā)癥少,患者舒適度好,樂于接受,值得臨床推廣應(yīng)用。
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3 閆長青,顏新艷,張文清,等.三種胸腔閉式引流術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸60例療效比較 [J].臨床肺科雜志,2009,14(6):813-814.
4 顏杰.36例自發(fā)性氣胸診斷與治療分析[J].臨床肺科雜志,2005,10(3):331-332.
5 Minami H,Saka H,Senda K,et al.Small caliber catheter drainage for spontaneous pneumothorax [J].Am J Med Sci,1992,304(6):345-347.